Retina and Uveitis MCQs – part 1

QUESTIONS

1–4

A 45-year-old male complains of slowly progressive decreased vision in his left eye for 2 months. Visual acuity is 20/200. His fundus examination and OCT are shown in Figures 12-1A and B.

images

FIGURE 12-1A–B

1   Which of the following best represents the pathophysiology of this patient’s condition?

     A)   Embolic phenomenon

     B)   Thrombosis at the level of the lamina cribrosa

     C)   Carotid stenosis

     D)   Compression of the central retinal vein due to an atherosclerotic arteriole

2   All of the following would be acceptable in the management of this patient except:

     A)   dexamethasone intravitreal implant (Ozurdex™)

     B)   vitrectomy with sheathotomy

     C)   intravitreal anti-VEGF agent

     D)   gonioscopy

3   Which of the following is the most serious vision-threatening complication of this condition?

     A)   Cataract progression

     B)   Retinal detachment

     C)   Rubeosisiridis with secondary neovascular glaucoma

     D)   Refractive shift

4   All of the following systemic conditions may be associated with this condition, except:

     A)   hypertension

     B)   protein C/S deficiency

     C)   abnormal serum electrophoresis

     D)   low serum homocysteine


1   B) Thrombosis at the level of the lamina cribrosa

     Figure 12-1A shows the classic appearance of a CRVO with dilated and tortuous retinal vasculature coupled with four quadrants of intraretinal hemorrhages.

The pathophysiology of CRVO is due to thrombosis at the level of the lamina cribrosa. In contrast, compression of a retinal vein by a retinal arteriole is the pathophysiology of a branch retinal vein occlusion (BRVO, choice D), not CRVO.

Embolic phenomena are more likely to cause arterial occlusions such as BRAO and/or CRAO stemming from the carotid artery or heart.

Carotid stenosis may give a similar appearance to CRVO; however, it more likely may result in the ocular ischemia syndrome (OIS), in which the fundus appearance has dilated, but not tortuous retinal vasculature, and there tend to be smaller, more mid–peripheral retinal hemorrhages.

2   B) Vitrectomy with sheathotomy

     The initial management of a CRVO should include gonioscopy to exclude the presence of neovascularization of the angle (NVA), which may indicate neovacular glaucoma (NVG).

Based on the GENEVA Study, the dexamethasone intravitreal implant is FDA-approved for the treatment of macular edema secondary to CRVO. Complications of intravitreal steroids include cataract progression and raised intraocular pressure. Based on the CRUISE Study, intravitreal ranibizumab is FDA-approved for the treatment of macular edema secondary to CRVO.

Image result for CRUISE Study

3   C) Rubeosisiridis with secondary neovascular glaucoma

     Rubeosis and secondary neovascular glaucoma may result in irreversible optic nerve damage and severe vision loss. Therefore, prompt treatment with ocular antihypertensives and possibly filtration surgery may be required for glaucoma management. The underlying cause of the rubeosis must be treated with prompt PRP. Fortunately, in the era of anti-VEGF agents, this sight-threatening complication is less frequently encountered.

4   D) Low serum homocysteine

     The majority of CRVOs are associated with hypertension. However, in the younger population, a secondary systemic etiology may be the cause such as protein C/S deficiency, or elevated (not low) serum homocysteine, or a hyperviscosity syndrome such as multiple myeloma or Waldenstrom’s.


5

A 36-year-old asymptomatic male is referred by his optometrist for the following ocular findings (Fig. 12-2). All of the following historical facts may be pertinent in determining the underlying diagnosis except:

images

FIGURE 12-2

     A)   history of liver transplantation

     B)   history of multiple, nonspecific episodes of weakness and numbness

     C)   history of high-risk sexual behavior

     D)   history of polydipsia, polyphagia, polyuria


     Figure 12-2 shows the appearance of multiple peripapillary cotton-wool spots in an asymptomatic patient that are characteristic of interferon retinopathy. Interferon is a medication often used in patients with a history of liver transplantation (choice A).

Fundus photographs of both eyes at presentation, demonstrating multiple peripapillary cotton-wool spots bilaterally

Although the differential diagnosis of cotton-wool spots is large, the most common etiologies include diabetes (choice D), and hypertension. Other causes of this appearance would include HIV (choice C). Choice B refers to a patient with multiple sclerosis, who would not be expected to have this fundus appearance. Patients with MS may develop optic neuritis and/or intermediate uveitis.

5   B) History of multiple, nonspecific episodes of weakness and numbness


QUESTIONS

6 and 7

A 73-year-old female with a history of well-controlled diabetes recently underwent uncomplicated phacoemulsification with a posterior chamber intraocular lens and complains of blurry vision. Best-corrected visual acuity (BCVA) is 20/60. Her fluorescein angiogram and OCT are provided in Figure 12-3.

images

FIGURE 12-3

6   Which retinal layer accounts for the appearance of this patient’s vision loss?

     A)   Nerve fiber layer

     B)   Outer plexiform

     C)   Inner plexiform

     D)   Outer nuclear

7   All of the following are acceptable treatment options for this patient’s vision loss except:

     A)   topical prednisolone

     B)   topical NSAID

     C)   focal grid laser

     D)   observation


6   B) Outer plexiform

     Figure 12-3 shows a fluorescein angiogram of classic petalloid hyperfluorescence. The “petalloid” leakage pattern on IVFA is due the accumulation of serous fluid in the outer plexiform layer of the retina, which is seen on the spectral-domain OCT image.

 OCT layers of Retina 

7   C) Focal grid laser

     Approximately 1% of patients undergoing routine phacoemulsification may develop the Irvine–Gass syndrome, or postcataract CME. The natural history of untreated CME is quite good, but may take up to 6 to 9 months. Generally accepted methods of treatment include observation, topical steroids, and/or topical NSAIDs.

Focal grid laser would not be indicated in this setting, unless there was concominant diabetic macular edema with leaking microaneursyms on IVFA.

Image result for focal grid laser


QUESTIONS

8–11

A 73-year-old Caucasian female complains of sudden, painless vision loss in her left eye. BCVA measures 20/20 in her right eye and 20/60 in her left eye. Her fundus photos and early and late fluorescein angiogram are provided in Figure 12-4A. The OCT of her left eye is provided in Figure 12-4B.

images

FIGURE 12-4A–B

8   All of the following are FDA-approved for the treatment of her condition except:

     A)   intravitreal bevaziumab (Avastin™)

     B)   intravitreal ranibizumab (Lucentis™)

     C)   intravitreal aflibercept (Eylea™)

     D)   intravenous verteporfin (Visudyne™)

9   According to the Comparison of Age-Related Macular Degeneration Treatments Trial (CATT), which of the following is true?

     A)   Intravitreal bevacizumab is superior to ranibizumab

     B)   Intravitreal ranibizumab is superior to bevacizumab

     C)   Intravitreal bevacizumab is safer than ranibizumab

     D)   Intravitreal bevacizumab is noninferior to ranibizumab

10  What is the approximate incidence of postintravitreal injection endophthalmitis?

     A)   1 in 7,500

     B)   1 in 2,500

     C)   1 in 10,000

     D)   1 in 5,000

11  According to the ANCHOR clinical trial regarding the use of intravitreal ranibizumab for neovascluar age-related macular degeneration (ARMD), approximately what percent of patients gain at least three lines of vision after 2 years of therapy?

     A)   10%

     B)   50%

     C)   90%

     D)   30%


8   A) Intravitreal bevacizumab (Avastin™)

     The treatment of neovascular (wet) ARMD has revolutionized with the advent of intravitreal anti-VEGF agents. As of 2013, both intravitreal ranibizumabLucentis™, Genentech, South San Francisco) and aflibercept (Eylea™, Regeneron, NY) are FDA-approved for the treatment of neovascular ARMD.

Visudyne™ (photodynamic therapy, PDT) is an older treatment modality that is FDA-approved for the treatment of wet ARMD, but was shown to have inferior visual outcomes compared to intravitreal ranibizumab in the ANCHOR study.

According the PAT survey in 2012, approximately 67% of retina specialists in the United States use intraviteral bevacizumab off-label as first-line treatment of wet ARMD.

Image result for PAT survey

9   D) Intravitreal bevacizumab is noninferior to ranibizumab.

     The CATT was a large, prospective, multicenter, randomized, noninferiority clinical trial comparing intravitreal bevacizumab and ranibizumab for the treatment of neovascular ARMD. At the end of 2 years of treatment, bevacizumab was shown to be noninferior to ranibizumab.

The study was not designed to determine any differences in the safety between the two medicines.

Image result for catt trial

Image result for catt trial

10  B) 1 in 2,500

     The reported incidence of endophthalmitis following intravitreal injection of anti-VEGF agents is between 1 in 2,000 and 1 in 3,000.

11  D) 30%

     The anti-vascular endothelial growth factor antibody for the treatment of predominately classic choroidal neovacularization in Age-related Macular Degeneration (ANCHOR) Trial was a prospective, randomized clinical trial that compared intravitreal ranibizumab with verteporfin PDT for neovacular ARMD. At the end of 2 years of treatment, approximately 30% of patients treated with ranibizumab gained at least three lines of vision and 90% of patients lost less than three lines of vision.

Image result for anchor trial


12

A 33-year-old female complains of bilateral vision loss for 4 months. Visual acuity measures CF and 20/100. Her fundus photos are provided in Figure 12-5. All of the following may be associated with the development of this condition except:

images

FIGURE 12-5

     A)   disseminated intravascular coagulation

     B)   polyarteritisnodosa

     C)   retinitis pigmentosa (RP)

     D)   toxemia of pregnancy


     Figure 12-5 shows the classic fundus appearance of choroidal infarcts that leave wedge-shaped hyperpigmented areas in the fundus. The wedge-shaped defects are thought to follow the lobular anatomy of the choroidal blood flow.

The differential diagnosis of choroidal infarction includes accelerated (malignant) hypertension, such as from toxemia of pregnancy. Other causes include disseminated intravascular coagulation, and inflammatory conditions such as polyarteritis nodosa.

Image result for elschnig spots

An external file that holds a picture, illustration, etc. Object name is eye2010207f1.jpg

Hypertensive chorioretinopathy with Elschnig spots :

Photographs of right (a) and left (b) fundi at 3 weeks after presentation, showing bilateral optic disc oedema, subretinal exudation, right subfoveal scarring, left macular star exudate configuration, and Elschnig spots. Photographs of right (c) and left (d) fundi at 4 months after presentation and treatment, showing resolution of disc oedema, resorption of exudate, as well as residual Elschnig spots and peripapillary pigmentation. Elschnig spots in the mid-periphery, seen at 3 weeks (e) and 4 months (f) after presentation.

The appearance of RP typically causes perivascular RPE hyperpigmentation, termed “bone-spicules” with vascular attenuation, and waxy pallor of the optic nerve.

so the correct answer is  C) Retinitis pigmentosa (RP) .


QUESTIONS

13–17

Match the following descriptions of the retinal layers with their corresponding labeled spectral-domain OCT layers on Figure 12-6.

images

FIGURE 12-6

13  This layer represents the junction between the photoreceptor inner and outer segments:

     A)   Z

     B)   X

     C)   V

     D)   W

14  A cotton-wool spot represents an infarct of this layer:

     A)   X

     B)   Y

     C)   V

     D)   Z

15  This layer is responsible for the major source of nutrition of the retinal pigment epithelium (RPE):

     A)   Z

     B)   W

     C)   V

     D)   Y

16  This layer represents interconnections between photoreceptors, bipolar, and horizontal cells:

     A)   W

     B)   Y

     C)   W

     D)   Z

17  The cell bodies in this layer have their axons in the nerve fiber layer:

     A)   W

     B)   V

     C)   Y

     D)   X


13  B) X – IS–OS junction (ellipsoid layer)

14  D) Z – nerve fiber layer

15  C) V – choriocapillaris

16  B) Y – outer plexiform layer

17  A) W – ganglion cell layer

Image result for OCT numenclature


QUESTIONS

18–20

A 34-year-old white man reports that he has had floaters for 1 week. His fundus examination is shown in Figure 12-7.

images

FIGURE 12-7

18  Which systemic condition is most relevant to the diagnosis?

     A)   Insulin-dependent diabetes mellitus since age 11

     B)   Uncontrolled hypertension

     C)   Recurrent pneumonia, weight loss, and vascular skin lesions

     D)   Sickle cell anemia

19  Which of the following would be seen histopathologically?

     A)   Retinal necrosis

     B)   Loss of pericytes

     C)   Macroaneurysms

     D)   Thickening and excrescences on Bruch membrane

20  What ocular complication may be associated with this condition?

     A)   Retinal detachment

     B)   Neovascular glaucoma

     C)   Neovascularization of the optic disc

     D)   Siegrist streaks


18  C) Recurrent pneumonia, weight loss, and vascular skin lesions

     The fundus photo in Figure 12-7 depicts multiple cotton-wool spots and hemorrhagic necrosis of the retina after a vascular distribution. In a young patient with recurrent infections, immune deficiency should be considered, and HIV status should always be ascertained.

From 15% to 40% of patients with AIDS develop CMV retinitis. Common presenting symptoms include floaters and decreased vision. Cotton-wool spots and hemorrhages may be seen in branch retinal vein occlusions; however, there would be no associated vitritis.

19  A) Retinal necrosis

     CMV retinitis is a hemorrhagic necrotizing retinitis involving all retinal layers. Intranuclear inclusion bodies may be found. Loss of pericytes and macroaneurysms can be seen with diabetes. Thickening and excrescences of Bruch membrane correspond to the drusen seen in ARMD.

20  A) Retinal detachment

     CMV retinitis can lead to significant atrophy of the retina and subsequent retinal detachment. Oftentimes, multiple retinal defects are present, and the patients need long-term internal tamponade with silicone oil to prevent recurrent detachments.

Siegrist streaks are atrophic areas of the RPE overlying areas of infarction of a choroidal lobule and may be found with hypertensive retinopathy.

Image result for siegrist streaks


QUESTIONS

21 and 22

A 60-year-old woman with diabetes mellitus and hypertension reports having difficulty reading for the past 4 months. Her visual acuity is 20/25. Her fundus photograph, fluorecein angiogram, and OCT are shown in Figure 12-8.

images

FIGURE 12-8

21  According to the Early Treatment of Diabetic Retinopathy Study (ETDRS), which one of the following is considered clinically significant diabetic macular edema?

     A)   Hard exudates within 500 µm of the fovea

     B)   Retinal thickening greater than 1 disk area in size and within 1 disk diameter of the center of the fovea

     C)   Diffuse leakage on fluorescein angiography

     D)   A circinate ring of exudates located 2 disk areas from the fovea

22  All of the following would be acceptable in the management of this patient except:

     A)   close observation with reevaluation in 2 months

     B)   intravitreal anti-VEGF agent

     C)   panretinal laser photocoagulation

     D)   focal laser photocoagulation


21  B) Retinal thickening greater than 1 disk area in size and within 1 disk diameter of the center of the fovea

     CSME is defined as one or more of the following criteria:

    1. Retinal thickening within 500 µm of the fovea.

    2. Hard exudates within 500 µm of the fovea with associated retinal thickening.

    3. Retinal thickening 1 disk area or greater, part of which is within 1 disk diameter of the fovea.

Related image

22  C) Panretinal laser photocoagulation

     This patient has diabetic macular edema, and at the current level of visual acuity of 20/25, close observation would be an acceptable management option, giving the patient the opportunity to work on his/her glycemic control.

Recently, based on the RISE/RIDE clinical trials, intravitreal ranibizumab 0.3 mg is FDA-approved for the treatment of diabetic macular edema. In the pooled data from these identical clinical trials, approximately 40% of patients treated with ranibizumab versus 15% of patients treated with sham injection gained 15 letters after 2 years of treatment.

Image result for 40%

Based on the ETDRS, patients treated with focal laser photocoagulation had half the likelihood of moderate visual loss compared to untreated eyes. PRP is indicated for PDR and in fact may exacerbate macular edema.


QUESTIONS

23–25

A 7-year-old girl reports having poor vision for 2 weeks. She presents with a fundus as shown in Figure 12-9.

images

FIGURE 12-9

23  What historical information might be helpful in the diagnosis?

     A)   Prematurity with low birth weight

     B)   Juvenile-onset diabetes mellitus

     C)   Blunt trauma to orbit with a soccer ball

     D)   A pet cat at home

24  What laboratory studies are appropriate?

     A)   Urinalysis, stool for ova and parasites

     B)   Complete blood count (CBC), venereal disease research laboratories (VDRL) test, toxoplasma titer, viral titer         screen, Bartonella IgG, and IgM

     C)   Antinuclear antibodies, serum protein electrophoresis (SPEP)

     D)   Lipoprotein, computed tomography (CT) of head and orbits

25  What treatment would you offer?

     A)   Triple sulfa antibiotics

     B)   Vitrectomy

     C)   Observation

     D)   Laser photocoagulation


23  D) A pet cat at home

     The picture shown in Figure 12-9 and this history are suggestive of Leber idiopathic stellate neuroretinitis. The exact etiology of neuroretinitis is unknown but has been linked to viral infections (mumps, influenza, varicella) and other diseases (cat-scratch fever, leptospirosis).

Image result for cat-scratch

24  B) Complete blood count (CBC), venereal disease research laboratories (VDRL) test, toxoplasma titer, viral titer screen, Bartonella IgG, and IgM

     Differential diagnosis may include syphilis, toxoplasmosis of the optic nerve, diffuse unilateral subacute neuroretinitis, trauma, systemic hypertension, and diabetes mellitus.

25  C) Observation

     The natural course of Leber stellate neuroretinitis is spontaneous resolution over several months. The prognosis is excellent, and over 80% of patients have visual acuity better than 20/40.


26 

Which one of the following about Coats disease is true?

     A)   Usually bilateral

     B)   Associated with microphthalmia

     C)   Bimodal age distribution

     D)   Equally common between males and females


     Coats disease (congenital retinal telangiectasias) tends to occur unilaterally in otherwise healthy boys. The majority of boys have the juvenile form, with a peak incidence within the end of the first decade. An adult form occurs after age 16 and may be associated with hypercholesterolemia.

Correct answer :

C) Bimodal age distribution

 AAO 2018 BCSC retina :

Coats Disease Coats disease is characterized by the presence of vascular dilatations (retinal telangiectasia), including ectatic arterioles, microaneurysms, venous dilations (phlebectasias), and fusiform capillary dilatations, which are frequently associated with exudative retinal detachment. Usually only 1 eye is involved, and there is a marked male predominance (85%).

To date, researchers have not identified an associated gene or chromosome or any hereditary pattern, and no association between Coats disease and systemic disease has been found. In an eye with Coats disease, the abnormal vessels are compromised, resulting in the leakage of serum and other blood components, which accumulate in and under the retina. Any portion of the peripheral and macular capillary system may be involved. Although angiography demonstrates the presence of retinal capillary nonperfusion, posterior segment neovascularization is unusual.

The clinical findings vary widely, ranging from mild retinal vascular abnormalities and minimal exudation to extensive areas of retinal telangiectasia associated with massive leakage and exudative retinal detachment. The severity and rate of progression appear greater in children under the age of 4 years, in whom massive exudative retinal detachment with the retina apposed to the lens may simulate retinoblastoma or other causes of leukocoria (called Coats reaction; Fig 7-8; also see BCSC Section 6, Pediatric Ophthalmology and Strabismus, for the differential diagnosis of leukocoria) or xanthocoria (yellow pupil).

Patients with peripheral areas of leaky vascular anomalies typically present with lipid deposition in an otherwise angiographically normal macula, because “hard” exudate tends to accumulate in the macula. Similar findings in adults probably represent late decompensation of preexisting vascular anomalies.

Occasionally, the initial finding is a submacular lipogranuloma or subretinal fibrosis. The differential diagnosis for Coats disease may include dominant (familial) exudative vitreoretinopathy facioscapulohumeral muscular dystrophy retinopathy of prematurity (ROP) retinal hemangioblastomas (von Hippel–Lindau syndrome) For milder cases of lipid exudation, additional considerations are diabetic retinopathy, BRVO, juxtafoveal retinal telangiectasia, and radiation retinopathy.

Treatment of Coats disease generally consists of ablation with photocoagulation or cryotherapy, and, in severe cases, retinal reattachment surgery. Photocoagulation and cryotherapy are effective in obliterating the vascular anomalies and in halting progression. Several treatments may be necessary, and long-term follow-up is important to detect and treat recurrences or disease progression. Intravitreal anti–vascular endothelial growth factor (VEGF) therapy may be a useful adjunctive treatment that is resistant to ablative therapy alone.


27

Which one of the following conditions has been associated with foveal hypoplasia?

     A)   Choroideremia

     B)   Aniridia

     C)   Juvenile X-linked retinoschisis (JXLR)

     D)   Tay–Sachs disease

     Foveal hypoplasia has been associated with aniridia and albinism. Choroideremia shows a generalized choroidal dystrophy. Patients with JXLR may have foveal schisis, and Tay–Sachs disease may have a cherry red spot.

B) Aniridia

Image result for foveal hypoplasia stages

Image result for foveal hypoplasia stages

QUESTIONS

28–30

A 60-year-old white woman reports having poor vision in her left eye for 4 months. Her fundus photo and OCT are shown in Figure 12-10.

images

FIGURE 12-10

28  What is her diagnosis?

     A)   Retinal detachment

     B)   Macular hole

     C)   Cystoid macular edema (CME)

     D)   Epiretinal membrane

29  What would fluorescein angiography show?

     A)   Central hypofluorescence due to blockage

     B)   Leakage in petalloid pattern

     C)   Central window defect

     D)   Pooling of fluorescein

30  What treatment might be offered?

     A)   Vitrectomy with intraocular gas injection

     B)   Laser photocoagulation

     C)   Sub-Tenon steroid injection

     D)   Scleral buckling procedure


28  B) Macular hole

     This patient has a stage IV macular hole. The borders of the macular hole may develop a cuff of subretinal fluid. Punctate yellow deposits may exist within the defect. Idiopathic macular holes are thought to arise from tangential traction on the foveal region by the posterior cortical vitreous.

Image result for macular hole stages

29  C) Central window defect

     The RPE beneath the hole may undergo atrophy, leading to hyperfluorescence during choroidal filling on fluorescein angiography.

30  A) Vitrectomy with intraocular gas injection

     Pars plana vitrectomy with internal limiting membrane (ILM) peeling and intraocular gas injection is the preferred treatment for stage IV macular holes. With surgical intervention, patients may achieve over a 90% success rate of hole closure. Often, patients are instructed to maintain postoperative prone (facedown) positioning for 3 to 7 days; however, recent literature suggests that prone positioning may not be required for successful hole closure.


31

All of the following are associated with the clinical finding shown in Figure 12-11 except:

images

FIGURE 12-11

     A)   vitreous hemorrhage (VH)

     B)   hypertension

     C)   renal cell carcinoma

     D)   macular edema


     Figure 12-11 demonstrates a retinal arterial macroaneurysm. Macroaneurysms tend to occur in the elderly population and have been associated with systemic hypertension and atherosclerosis. Complications that may result include VH, macular edema, and exudates.

Renal cell carcinomas may be found in up to 25% of patients with von Hippel–Lindau disease. These patients present with retinal hemangioblastomas rather than with macroaneurysms. Other systemic manifestations of this phakomatosis include pheochromocytomas, pancreatic and renal cysts, and hemangioblastomas of the CNS and visceral organs.

Image result for retinal hemangioblastomas

Fundoscopic photograph illustrating a retinal hemangioblastoma (arrows).

Retinal capillary hemangioblastoma (angiomatosis retinae, previously known as retinal capillary hemangioma) is a rare autosomal dominant condition with a reported incidence of 1 in 40,000. Typically, patients are diagnosed in the second to third decades of life, although retinal lesions may be present at birth. The retinal capillary hemangioblastoma appears as a red to orange tumor arising within the retina with large-caliber, tortuous afferent and efferent retinal blood vessels .

Associated yellow-white retinal and subretinal exudates that have a predilection for foveal involvement may appear. Exudative detachments often occur in eyes with hemangioblastomas. Atypical variations include hemangiomas arising from the optic disc, which may appear as encapsulated lesions with or without pseudopapilledema, and in the retinal periphery, where vitreous traction may elevate the tumor from the surface of the retina, giving the appearance of a free-floating vitreous mass.

Fluorescein angiography of retinal capillary hemangioblastomas demonstrates a rapid arteriovenous transit, with immediate filling of the feeding arteriole, subsequent filling of the numerous fine blood vessels that constitute the tumor, and drainage by the dilated venule.

Massive leakage of dye into the tumor and vitreous can occur.

When a capillary hemangioblastoma of the retina occurs as a solitary finding, the condition is generally known as von Hippel disease. This condition is familial in about 20% of cases and bilateral in about 50%. The lesions may be multiple in 1 or both eyes.

If retinal capillary hemangiomatosis is associated with a cerebellar hemangioblastoma, the term von Hippel–Lindau syndrome is applied. The gene for von Hippel–Lindau syndrome has been isolated on chromosome 3. A number of other tumors and cysts may occur in patients with von Hippel–Lindau syndrome. The most important of these lesions are cerebellar hemangioblastomas, renal cell carcinomas, and pheochromocytomas. Genetic screening now allows for subtyping of patients with von Hippel–Lindau to determine the risk for systemic manifestations of the disease. When this diagnosis is suspected, appropriate genetic consultation and screening are critical for long-term follow-up of ocular manifestations and the associated systemic complications. Screening for systemic vascular anomalies (eg, cerebellar hemangioblastomas) and malignancies (eg, renal cell carcinoma) may reduce mortality, while aggressive screening for and early treatment of retinal hemangioblastomas may reduce late complications of exudative detachment and improve long-term visual outcomes.

The treatment of retinal capillary hemangioblastomas includes photocoagulation for smaller lesions, cryotherapy for larger and more peripheral lesions, and scleral buckling with cryotherapy or penetrating diathermy for extremely large lesions with extensive retinal detachment. External-beam and charged-particle radiotherapy have also been used. More recently, PDT has been used successfully to treat retinal capillary hemangioblastomas.

Standard verteporfin dosing coupled with both standard and modified photodynamic protocols resulted in fibrosis of the hemangiomas with secondary retinal traction and improved visual acuity in recent studies.

Recent case reports have suggested the utility of targeted antiangiogenic therapy in the management of retinal capillary hemangioblastomas. The efficacy of antiangiogenic agents in the treatment of these vascular lesions is of compelling interest to von Hippel–Lindau patients, who have a lifelong risk of developing retinal angiomas. Both systemic and intravitreal VEGF inhibitors have been used.

Reports to date suggest that the principal efficacy of VEGF inhibitors is in reducing macular edema. The impact on the actual size of the hemangiomas has been variable. Thus, the visual prognosis remains guarded for patients with large retinal lesions.

so correct answer is

31  C) Renal cell carcinoma


32

A 54-year-old poorly controlled diabetic male presents with floaters in his left eye for 1 week. BCVA measures 20/20, right eye, and 20/80, left eye. His fundus photos and angiogram are show in Figure 12-12. According to the Diabetic Retinopathy Study, all of the following meet the high-risk criteria for significant visual loss with proliferative diabetic retinopathy (PDR) except:

images

FIGURE 12-12

     A)   1 disk area (DA) isolated neovascularization elsewhere (NVE)

     B)   1/3 DA neovascularization of the disk (NVD)

     C)   1/4 DA NVD with VH

     D)   1/2 DA NVE with preretinal hemorrhage


 Presence of three or more of the following characteristics indicates high risk for PDR as outlined by the Diabetic Retinopathy Study:

    1. Any NV

    2. NV on or within 1 DD of the optic disk

    3. NVD greater than 1/3 disk area

    4. NVE greater than 1/2 disk area

    5. Vitreous or preretinal hemorrhage

So the answer is : A) 1 disk area (DA) isolated neovascularization elsewhere (NVE)


33 

Which one of the following may be associated with the fundus photo and angiogram shown in Figure 12-13?

images

FIGURE 12-13

     A)   Neovascularization of the disk

     B)   Macular edema

     C)   Cotton-wool spots

     D)   Pigment epithelial detachment


     Idiopathic juxtafoveal telangiectasis may present in two forms. A congenital form may be a subtype of Coats disease. Acquired forms may be found in middle-aged patients. The telangiectasias may be unilateral or bilateral. They are often located temporal to the fovea. Complications that may develop include macular edema, exudates, and CNV.

Types of IJFT* Epidemiology Signs and symptoms Treatment Prognosis
IJFT type I Predominantly male. Mean age 40yo. Unilateral prominent visible telangiectatic retinal capillaries with macular edema and lipid deposition/exudate. Laser photocoagulation may reduce exudation and stabilize vision. Variable, majority progress to 20/70 or worse if untreated
IJFT type II Equal gender predilection. Mean age 55yo. Bilateral parafoveal graying of the retina, superficial crystalline deposits, subfoveal cystoid cavities, parafoveal telangiectasias (more evident on FA), right-angle vessels, hyperplasia of the RPE. SRNV develops in approximately 1/3 of patients. No known treatment for non-proliferative IJFT type II.

Intravitreal anti-VEGF for SRNV.

Variable, 2/3 of eyes will progress to 20/70 or worse associated with RPE hyperplasia or SRNV.
IJFT type III Very rare Bilateral perifoveal capillary obliteration, capillary telangiectasia, and minimal exudation, associated with systemic or cerebral disease. Unknown due to its rarity Variable, mostly unknown due to its rarity

So the Answer is :

B) Macular edema


QUESTIONS

34 and 35

A 34-year-old lawyer presents with 2 days of painless blurring of vision in his right eye and the fundus shown in Figure 12-14. He had a similar episode 2 years ago.

images

FIGURE 12-14

34  What would the fluorescein angiogram most likely demonstrate?

     A)   Diffuse choroidal oozing

     B)   Focal leaking hot spot

     C)   Lacy subfoveal choroidal neovascular membrane (CNVM)

     D)   Leakage off optic nerve

35  Which therapy is most appropriate for this condition?

     A)   Observation

     B)   Panretinal photocoagulation (PRP)

     C)   Posterior sub-Tenon injection of corticosteroids

     D)   Scleral buckle and posterior drainage of fluid


34  B) Focal leaking hot spot

     Figure 12-40 shows a case of idiopathic central serous choroidopathy (ICSC), demonstrating the classic serous elevation of the neurosensory retina over the fovea. Notice the multiple hypopigmented patches of RPE indicative of previous episodes.

     Fluorescein angiography of ICSC characteristically shows a focal site of leakage from the choroid into the subsensory retinal space. The “smokestack” of dye collecting under the retina (Fig. 12-40) is the classic description (actually seen in <20% of cases).

images

FIGURE 12-40

     Other possible causes of serous elevation of the retina include optic pits (serous detachment would be adjacent to the optic nerve), CNVMs (gray–green subretinal lesions, lipid, and hemorrhage), and serous detachments over nevi or melanoma (choroidal nevus/tumor would be visible on ophthalmoscopy).

35  A) Observation

     For many cases of ICSC, the serous detachment will spontaneously resolve over 3 to 4 months. Laser photocoagulation hastens reabsorption; however, there is no difference in ultimate visual acuity compared with observation. Elevation of the retina causes a hyperopic shift, and a new refraction may temporarily help until the fluid resorbs. Periocular steroids are not beneficial. Panretinal laser photocoagulation or scleral buckling is not indicated.


36

 

According to the Endophthalmitis Vitrectomy Study:

     A)   All patients with acute endophthalmitis benefit from immediate vitrectomy.

     B)   Systemic antibiotics are of benefit in the final visual outcome and should be instituted in addition to intravitreal antibiotics.

     C)   Vitreous biopsy and injection of intravitreal antibiotics in patients with better than hand-motions vision did equally well as patients with immediate vitrectomy and injection of intravitreal antibiotics in final visual outcome.

     D)   In patients with light-perception only vision, neither vitrectomy nor vitreous tap was of significant benefit in final visual outcome.


 C) Vitreous biopsy and injection of intravitreal antibiotics in patients with better than hand-motions vision did equally well as patients with immediate vitrectomy and injection of intravitreal antibiotics in final visual outcome.

     The Endophthalmitis Vitrectomy Study specifically investigated the treatment of patients with endophthalmitis occurring within 6 weeks of cataract surgery. Patients were randomized to receive or not receive IV antibiotics and to undergo a vitrectomy/injection of intravitreal antibiotics or vitreous tap/injection of intravitreal antibiotics. The results of the study indicated the following:

    1. There was no difference in final visual acuity/media clarity whether or not patients received systemic antibiotics.

    2. Hand motions or better visual acuity on presentation did equally well with immediate vitreous biopsy or vitrectomy.

    3. Eyes with light perception–only vision had much better visual outcome with immediate vitrectomy rather than vitreous biopsy.


QUESTIONS

37 and 38

A 25-year-old woman presents with sudden, painless vision loss in her right eye. Her visual acuity measures HM with a relative afferent pupil defect. Her fundus photos, angiogram, and OCT are shown in Figure 12-15.

images

FIGURE 12-15

37  Which one of the following is the least likely etiology of her condition?

     A)   Cardiac emboli

     B)   Oral contraceptives

     C)   Migraine

     D)   Atherosclerosis

38  What ocular complication may result after this condition?

     A)   Corneal edema

     B)   Staphyloma

     C)   Rubeosis iridis

     D)   CNVM


37  D) Atherosclerosis

     The causes of CRAO in children and young adults differ from those of the older population. In one study, one-third of the patients had a history of migraine. Other factors include trauma (especially in males), hypercoagulable states (oral contraceptives, pregnancy), cardiac emboli, collagen vascular disorders, and IV drug abuse. In the elderly population, atherosclerotic disease is much more common.

38  C) Rubeosis iridis

     The incidence of rubeosis may be as high as 15% to 20% after CRAO. These patients may also develop neovascularization of the disk and retina.


39

All findings are associated with sickle cell disease except:

     A)   Dalen–Fuchs nodules

     B)   sunbursts

     C)   sea fan neovascularization

     D)   salmon patch hemorrhages


A) Dalen–Fuchs nodules

     Sickle cell retinopathy may have the following retinal findings: sunbursts (black chorioretinal scars from RPE hypertrophy and hyperplasia), salmon patch hemorrhages (subretinal blood), peripheral sea fan neovascularization, VH, and tractional retinal detachment. Angioid streaks may be associated with sickle cell disease.

Dalen–Fuchs nodules are excrescences found at the level of Bruch membrane seen in sympathetic ophthalmia


40 

 

Degeneration of which retinal cell is the principal cause of RP?

     A)   Retinal pigment epithelium (RPE)

     B)   Rods

     C)   Ganglion cells

     D)   Cones


     RP represents a collection of retinal degenerations with rod degeneration as the hallmark finding. A cone degeneration may occur secondarily.


41  All of the following are true regarding sympathetic ophthalmia except:

     A)   It may occur 2 years following penetrating eye injury.

     B)   The granulomatous uveitis occurs bilaterally.

     C)   Histopathologically, it is a panuveitis with sparing of the choriocapillaris.

     D)   The only effective treatment is enucleation of the traumatized eye.

42  All of the following may develop a similar complication leading to central visual loss except:

     A)   presumed ocular histoplasmosis syndrome (POHS)

     B)   angioid streaks

     C)   pathologic myopia

     D)   nanophthalmos

43  A 62-year-old female presents with gradually progressive distortion in her right eye. Visual acuity measures 20/70. Which lesion might lead to development of the condition shown in Figure 12-16?

images

FIGURE 12-16

     A)   Cobblestone degeneration

     B)   Retinal break

     C)   Choroidal nevus

     D)   Bone spicule pigmentation

44  What percentage of the population will have a cilioretinal artery?

     A)   85%

     B)   65%

     C)   45%

     D)   25%

45  The CME in which one of the following conditions would have leakage on fluorescein angiography?

     A)   Goldmann–Favre

     B)   JXLR

     C)   Nicotinic acid maculopathy

     D)   Epiretinal membrane

46  All of the following may present with subretinal, intraretinal, and preretinal hemorrhage except:

     A)   choroidal neovascularization (CNV)

     B)   sickle cell retinopathy

     C)   trauma

     D)   macroaneurysm

QUESTIONS 47–50 A 48-year-old African American man comes in for a routine eye examination, and the fluorescein angiogram pictured in Figure 12-17 is obtained.

images

FIGURE 12-17

47  Each of the following historical features would be helpful in confirming the etiology except:

     A)   hyperextensible joints

     B)   fractures of both femurs

     C)   recent splenectomy

     D)   headaches and nausea

48  On further examination, this patient has areas of yellowish papular skin lesions and redundant and inelastic folds of skin on the neck and thighs. What ocular manifestation of this disease might be present?

     A)   Optic nerve drusen

     B)   Arterial macroaneurysms

     C)   Salmon patches

     D)   Blue sclera

49  Which systemic complication of this condition is possible?

     A)   Peripheral neuropathy

     B)   Gastrointestinal bleeding

     C)   Carotid emboli and stroke

     D)   Weight loss and anorexia

50  Which ocular complication may occur?

     A)   CNV

     B)   RPE degeneration

     C)   Retinal detachment

     D)   VH

51  All of the following regarding choroidal melanoma are true except:

     A)   The presence of lipofuscin and subretinal fluid associated with the pigmented lesion may help differentiate it from a choroidal nevus.

     B)   A/B-scan ultrasonography of the lesion shows low internal reflectivity.

     C)   The liver is the most common site of metastasis.

     D)   Enucleation of the affected eye decreases the mortality rate.

52  Which mucopolysaccharidosis does not cause RPE degeneration?

     A)   Hunter’s

     B)   Hurler’s

     C)   Maroteaux–Lamy

     D)   Scheie’s

53  Retinal crystals may be seen with use of all of the following medications except:

     A)   tamoxifen

     B)   canthaxanthine

     C)   methoxyflurane

     D)   chloroquine

54  Findings in Stargardt disease may include all of the following except:

     A)   RPE atrophy in the macula

     B)   nonperfusion on fluoresceinangiogram

     C)   yellow flecks in the macula

     D)   yellow flecks in the peripheral retina

55  What is the most effective method to repair retinal detachments due to cytomegalovirus (CMV)?

     A)   Cryopexy and an intraocular gas bubble

     B)   Vitrectomy and endolaser

     C)   Scleral buckle with drainage of subretinal fluid

     D)   Vitrectomy and silicone oil tamponade

56  Exudative detachments occur in all of the following conditions except:

     A)   Vogt–Koyanagi–Harada (VKH) syndrome

     B)   myopia

     C)   toxemia of pregnancy

     D)   CMV retinitis

57  A copper intraocular foreign body can cause all of the following except:

     A)   sunflower cataract

     B)   Kayser–Fleischer rings

     C)   suppurative endophthalmitis

     D)   irreversibly flat ERG

58  A 67-year-old hypertensive white man awoke with acute, painless loss of vision. Examination reveals visual acuity of hand motions and an afferent pupillary defect. The fundus is shown in Figure 12-18. Which one of the following has not been advocated as a possible treatment for this condition?

images

FIGURE 12-18

     A)   Hyperbaric oxygen

     B)   Anterior chamber tap

     C)   Acetazolamide and topical β-blockers

     D)   Anticoagulation with Coumadin

59  Which statement regarding uveal effusion syndrome is true?

     A)   It occurs in eyes with abnormally short axial length.

     B)   It is effectively prevented by using a Flieringa ring.

     C)   It is treated by vitrectomy to drain choroidals.

     D)   Risk factors include hypertension and atherosclerosis.

60  What is the treatment for traumatic macular holes?

     A)   Systemic corticosteroids

     B)   Observation

     C)   Scleral buckle and vitrectomy

     D)   Vitrectomy and gas–fluid exchange

61  Which one of the following intraocular foreign bodies would be tolerated best?

     A)   Sand

     B)   Wood

     C)   Brass

     D)   Iron

62  Commotio retinae represents:

     A)   retinal edema from contusion injury

     B)   traumatic disruption of choroidal circulation resulting in retinal edema

     C)   disruption of photoreceptor elements and damage to photoreceptor cells

     D)   retinal edema from damage to retinal vasculature

63  What is, in order of frequency, the likelihood of traumatic retinal tears after blunt ocular injury?

    1. Tears around lattice

    2. Giant retinal tears

    3. Inferotemporal dialysis

    4. Superonasal dialysis

    5. Flap tears

     A)   3 > 2 > 4 > 5 > 1

     B)   4 > 3 > 2 > 1 > 5

     C)   3 > 4 > 2 > 5 > 1

     D)   4 > 2 > 3 > 5 > 1

64  All of the following about retinopathy in shaken baby syndrome are true except:

     A)   Intraretinal and preretinal hemorrhages are present.

     B)   Has a good visual prognosis with complete healing of retinal injuries

     C)   May also have VH

     D)   Similar to central retinal vein occlusion (CRVO), Purtscher retinopathy, and Valsalva retinopathy

65  Terson syndrome may have:

     A)   retinal hemorrhages in patients with spontaneous or traumatic subarachnoid hemorrhages

     B)   VH in patients with spontaneous or traumatic subarachnoid hemorrhages

     C)   both A and B

     D)   neither A nor B

66  All of the following may be the underlying cause of the fundus appearance in ­Figure 12-19 except?

images

FIGURE 12-19

     A)   Severe chest compression trauma

     B)   Acute pancreatitis

     C)   Fat embolism syndrome

     D)   Disseminated intravascular coagulation

67  All of the following are true of the condition pictured in Figures 12-20A and B except:

images

FIGURE 12-20A–B

     A)   usually unilateral

     B)   increased risk of rhegmatogenous retinal detachment

     C)   male preponderance

     D)   may require treatment with laser photocoagulation

68  Persistent fetal vasculature (PFV):

     A)   is initially associated with a clear lens or minimal opacity that may later become densely cataractous

     B)   is often bilateral

     C)   is associated with low birth weight

     D)   is associated with buphthalmos

QUESTIONS 69 and 70 A 27-year-old had a ruptured right globe with uveal prolapse repaired 6 weeks before presenting with photophobia, blurry vision, and pain in the left eye.

69  Which one of the following statements regarding this patient is true?

     A)   Granulomatous keratic precipitates are found in both eyes.

     B)   Enucleation of the right eye will be beneficial in this condition.

     C)   This is endogenous endophthalmitis and will benefit from IV antibiotics.

     D)   This condition occurs in 5% of cases of penetrating ocular trauma.

70  What treatment is indicated?

     A)   Posterior vitrectomy of left eye

     B)   Oral nonsteroidal anti-inflammatory medications

     C)   Topical and systemic corticosteroids

     D)   Intravitreal injection of antibiotics

71  A 61-year-old male complains of generalized fatigue, weight loss, and fevers for several months. He has no vision complaints and visual acuity measures 20/20 OU. His fundus photo is provided in Figure 12-21. All of the following may be the cause of his underlying condition, except:

images

FIGURE 12-21

     A)   subacute bacterial endocarditis

     B)   leukemia

     C)   measles

     D)   collagen vascular disease

72  All of the following are associated with punctate inner choroidopathy (PIC) except:

     A)   myopia

     B)   female gender

     C)   viral prodrome

     D)   CNVMs

73  Acute posterior multifocal placoid pigment epitheliopathy (APMPPE) is associated with:

     A)   female preponderance

     B)   severe irreversible vision loss

     C)   viral prodrome

     D)   onset in fifth and sixth decades

74  Typical fluorescein angiographic findings of APMPPE are:

     A)   early hyperfluorescence of lesions

     B)   late hyperfluorescence of lesions

     C)   late hypofluorescence of lesions

     D)   leakage from optic nerve

75  Fluorescein angiographic findings of (MEWDS) include all of the following except:

     A)   early hypofluorescence of white dots

     B)   late staining of white dots

     C)   late disk staining

     D)   early hyperfluorescence of white dots

76  The most common complication of multifocal choroiditis is:

     A)   retinal detachment

     B)   CME

     C)   CNV

     D)   epiretinal membrane

77  The electrooculogram (EOG) is valuable in the detection and confirmation of the diagnosis of all of the following except:

     A)   carriers of Best disease

     B)   Best disease in the previtelliform stage

     C)   adult onset foveomacular vitelliform dystrophy

     D)   Best disease in the vitelliform stage

78  Which of the following is true regarding indocyanine green (ICG) angiography?

     A)   Less effective than fluorescein angiography for imaging through hemorrhage

     B)   More absorption of fluorescence by xanthophyll and melanin than with fluorescein

     C)   More effective than fluorescein angiography for imaging choroidal circulation

     D)   Less protein-binding than fluorescein

QUESTIONS 79–81 Match the following retinoschisis entities with the level of schisis.

79  JXLR:

     A)   nerve fiber layer

     B)   inner plexiform layer

     C)   outer plexiform layer

     D)   outer nuclear layer

80  Reticular retinoschisis:

     A)   nerve fiber layer

     B)   inner plexiform layer

     C)   outer plexiform layer

     D)   outer nuclear layer

81  Involutional or senile retinoschisis:

     A)   nerve fiber layer

     B)   inner plexiform layer

     C)   outer plexiform layer

     D)   outer nuclear layer

82  “Bull’s eye” maculopathy can occur with all of the following except:

     A)   cone dystrophy

     B)   thioridazine-induced retinopathy

     C)   ceroid lipofuscinosis

     D)   chloroquine-induced retinopathy

83  JXLR is least likely to be associated with:

     A)   diminished b wave with preserved a wave on ERG

     B)   VH

     C)   CME

     D)   peripheral retinoschisis

84  Oguchi disease is characterized by:

     A)   Mizuo–Nakamura phenomenon

     B)   autosomal recessive inheritance

     C)   golden brown fundus in the dark-adapted state and normal fundus in the light-adapted state

     D)   progressive night blindness

85  Gyrate atrophy is characterized by all of the following except:

     A)   ornithine transcarbamylase deficiency

     B)   peripheral RPE affected initially

     C)   high serum ornithine levels

     D)   abnormalities of chromosome 10

86  Which one of the following statements is false?

     A)   ERG amplitudes are reduced in carriers of juvenile X-linked RP.

     B)   ERG amplitudes are reduced in the carriers of choroideremia.

     C)   EOG light-peak-to-dark-trough ratio is normal in adult-onset foveomacular vitelliform dystrophy.

     D)   EOG light-peak-to-dark-trough ratio is reduced in carriers of Best disease.

87  All of the following may be associated with RP except:

     A)   autosomal dominant inheritance

     B)   autosomal recessive inheritance

     C)   optic disc hyperemia

     D)   posterior subcapsular (PSC) cataract

88  All of the following statements regarding albinism are true except:

     A)   Oculocutaneous albinism usually has autosomal dominant inheritance.

     B)   Ocular albinism is inherited X-linked or autosomal recessively.

     C)   Retinal manifestations of albinism include foveal hypoplasia and peripheral mosaic pattern of pigmentation.

     D)   Decussation at optic chiasm is abnormal.

89  Hermansky–Pudlak syndrome is characterized by all of the following except:

     A)   platelet dysfunction

     B)   reticuloendothelial dysfunction

     C)   albinism

     D)   Puerto Rican heritage

90  Chediak–Higashi syndrome is characterized by all of the following except:

     A)   platelet dysfunction

     B)   white forelock and silvery hair

     C)   albinism

     D)   recurrent pyogenic infections

91  What is the incidence of retinal tear in an eye with posterior vitreous detachment and VH?

     A)   90%

     B)   67%

     C)   50%

     D)   25%

92  Which one of the following poses the highest risk for retinal detachment?

     A)   Myopia

     B)   Retinal detachment in the fellow eye

     C)   Lattice degeneration

     D)   Family history of retinal detachment

93  What is the incidence of retinal detachment in fellow eyes of patients with giant retinal tears?

     A)   50%

     B)   25%

     C)   100%

     D)   <5%

94  All of the following regarding toxoplasma retinitis are true except:

     A)   The causative organism is a bacterium.

     B)   A common finding is an area of focal retinitis adjacent to a pigmented choroiretinal scar.

     C)   Often presents with anterior chamber as well as vitreous inflammation.

     D)   May be associated with CNS findings.

95  What is the most important factor for determining visual outcome in retinal detachment?

     A)   Presence of VH

     B)   Duration of detachment

     C)   Number of retinal breaks

     D)   Attachment of the macula

96  What is the most common cause of recurrent retinal detachment or failure of scleral buckling procedure?

     A)   Scleral buckle too large causing retinal folds and fish-mouthed tears

     B)   Scleral buckle too small resulting in inadequate support of tears

     C)   No circumferential band to support vitreous base

     D)   Proliferative vitreoretinopathy

QUESTIONS 97–100 Where is the most likely location for the primary retinal break in each of the following retinal detachments?

     A.   12 o’clock

     B.   9 o’clock

     C.   3 o’clock

     D.   6 o’clock

97  Figure 12-22

images

FIGURE 12-22

98  Figure 12-23

images

FIGURE 12-23

99  Figure 12-24

images

FIGURE 12-24

100 Figure 12-25

images

FIGURE 12-25

101 Which one of the following regarding exudative retinal detachments is false?

     A)   May occur with choroidal hemangiomas

     B)   May occur with choroidal melanomas

     C)   Should be treated with scleral buckle and vitrectomy with internal drainage of the subretinal fluid

     D)   Are characterized by shifting subretinal fluid

102 Tractional retinal detachments occur in all of the following except:

     A)   diabetes mellitus

     B)   familial exudative vitreoretinopathy

     C)   retinopathy of prematurity

     D)   JXLR

103 Which one of the following regarding asteroid hyalosis is false?

     A)   Represents precipitation of calcium soaps

     B)   Unilateral phenomenon predominantly

     C)   Patients asymptomatic

     D)   Systemic hypercalcem

104 A patient has synchysis scintillans. Which historical feature is most probable?

     A)   Previous blunt trauma with hyphema

     B)   Dense arcus senilis

     C)   Carotid atherosclerosis with a history of amaurosis

     D)   Cushingoid appearance from long-term steroid use

105 An intraocular bubble of which one of the following gases would last the longest?

     A)   Air

     B)   Perfluoropropane (C3F8)

     C)   Sulfur hexafluoride (SF6)

     D)   Perfluoroethane (C2F6)

106 Rate of intraocular gas expansion is fastest for:

     A)   air

     B)   100% C3F8

     C)   100% SF6

     D)   14% C3F8

107 The surface tension of silicone oil against the retina is:

     A)   greater than C3F8 against the retina

     B)   greater than air against retina

     C)   less than SF6 against retina

     D)   equal to water against the retina

108 The specific gravity of silicone oil is:

     A)   greater than balanced salt solution

     B)   less than water

     C)   less than perfluorooctane

     D)   equal to vitreous

QUESTIONS 109–111 A patient had sudden loss of vision to the level of light perception in the left eye. The fluorescein angiogram is shown in Figure 12-26.

images

FIGURE 12-26

109 What is the most appropriate next step in evaluation?

     A)   Carotid Doppler ultrasound

     B)   CT scan of chest and abdomen

     C)   Erythrocyte sedimentation rate (ESR)

     D)   MRI of head and orbits

110 Which one of the following ERG changes would be present in this eye?

     A)   Decreased b-wave amplitude

     B)   Increased implicit time

     C)   Absent scotopic response

     D)   Flat response to a flickering stimulus

111 What is the most appropriate therapy?

     A)   Systemic corticosteroids and temporal artery biopsy

     B)   Optic nerve sheath decompression

     C)   Carotid endarterectomy

     D)   Aspirin daily

QUESTIONS 112–114 (FIG. 12-27)

images

FIGURE 12-27A–B

112 What would this patient most likely report?

     A)   Painful photophobia

     B)   Unilateral shimmering photopsias

     C)   Viral illness 2 weeks before presentation

     D)   Recurrent fevers

113 Which one of the following is a characteristic feature of this disorder?

     A)   More common in women

     B)   Myopic patients

     C)   Usually recurrent causing progressive visual loss

     D)   Often requires corticosteroids to hasten resolution

114 What is the most consistent finding on adjunct testing?

     A)   Pinpoint hyperfluorescent spots that leak on fluorescein angiography

     B)   Enlarged blind spot on visual field testing

     C)   Multiple bright objects on T2 weighted MRI images

     D)   Profoundly reduced color vision

QUESTIONS 115–117 (FIG. 12-28) On routine examination of a 37-year-old man, you find multiple midperipheral yellowish flecks in both eyes. His fluorescein angiogram is shown in Figure 12-28.

images

FIGURE 12-28

115 Which one of the following is a clinical characteristic of this disorder?

     A)   Profoundly reduced vision in one eye

     B)   Profoundly reduced vision in both eyes

     C)   Autosomal dominant inheritance

     D)   Autosomal recessive inheritance

116 What is the histopathologic cause of the characteristic fluorescein appearance?

     A)   Choroidal nonperfusion

     B)   Accumulation of gangliosides in retinal ganglion cells

     C)   Accumulation of lipofuscin granules in the RPE

     D)   Diffuse thickening of Bruch membrane

117 Which one of the following electrophysiologic findings is characteristic for this condition?

     A)   EOG light-peak-to-dark-trough ratio is profoundly reduced.

     B)   Photopic ERG amplitudes are extinguished.

     C)   Scotopic ERG amplitudes are extinguished.

     D)   ERG amplitudes are often normal.

QUESTIONS 118–120 (FIG. 12-29)

images

FIGURE 12-29

118 What is the most likely cause of this angiographic appearance?

     A)   Thioridazine toxicity

     B)   RP

     C)   Cone dystrophy

     D)   Tay–Sachs disease

119 Toxicity from which one of the following medications may produce this angiographic appearance?

     A)   Chlorpromazine

     B)   Isoniazid

     C)   Chloroquine

     D)   Digoxin

120 What is the possible electrophysiologic finding?

     A)   Abnormal photopic ERG

     B)   Abnormal scotopic ERG

     C)   Supranormal a wave on scotopic ERG

     D)   Subnormal b wave on scotopic ERG

QUESTIONS 121–124 During which phase of the fluorescein angiogram do the following lesions initially fill? Choices may be used more than once, or not at all.

     A.   Choroidal

     B.   Early arterial

     C.   Arteriovenous

     D.   Late

121 Capillary hemangioma?

122 Malignant melanoma?

123 Neovascularization of the disk?

124 Cilioretinal artery?

125 The a, b, and c waves of the ERG originate from the following retinal structures, sequentially:

     A)   RPE, ganglion cells, Müller cells

     B)   ganglion cells, bipolar cells, RPE

     C)   photoreceptors, bipolar cells, RPE

     D)   Müller cells, ganglion cells, photoreceptors

126 The following statements about Best disease (vitelliform macular dystrophy) are correct except:

     A)   The EOG is pathologic in affected patients and carriers.

     B)   Peripheral visual fields, ERG, and dark adaptation testing are normal.

     C)   It is autosomal dominant.

     D)   It has a poor visual prognosis.

QUESTIONS 127–129 A 75-year-old lady is referred from a retinal findings in both eyes during a routine eye examination (Fig. 12-30). She denies any smoking history.

images

FIGURE 12-30

127 What is her risk of developing CNV in the next 5 years?

     A)   12%

     B)   25%

     C)   50%

     D)   Unable to determine

128 What nutritional supplements should the patient be on?

     A)   Age-Related Eye Disease Study (AREDS) formulation

     B)   AREDS formulation without vitamin A

     C)   AREDS formulation with omega-3 fatty acids

     D)   General multivitamin

129 If she was a current or former smoker, what nutritional supplement should be avoided?

     A)   Vitamin C

     B)   Vitamin E

     C)   Vitamin A

     D)   Zinc

QUESTIONS 130 and 131 A 50-year-old diabetic woman presents with progressive blurring of vision in her right eye. A similar episode occurred in her left eye 2 months ago. She has not had previous laser photocoagulation.

130 Which of the following features are seen in the following angiogram: Figure 12-31?

images

FIGURE 12-31

     A)   Leakage from NVD and multiple NVE

     B)   Hypofluorescence caused by a blocking defect

     C)   Peripheral capillary nonperfusion

     D)   All of the above

131 All of the following would be acceptable in the initial management of this patient, except:

     A)   pars plana vitrectomy

     B)   PRP

     C)   intravitreal anti-VEGF agent

     D)   follow-up visit in 1 month

QUESTIONS 132–140 (Figs. 12-32–12-38)

images

FIGURE 12-32

images

FIGURE 12-33

images

FIGURE 12-34

images

FIGURE 12-35

images

FIGURE 12-36

images

FIGURE 12-37

images

FIGURE 12-38

132 Which one of the following is not associated with CNVMs?

     A)   Figure 12-32

     B)   Figure 12-33

     C)   Figure 12-34

     D)   Figure 12-35

133 In Figure 12-36, which investigations would be most appropriate to perform?

     A)   Fluorescein angiography

     B)   CT scan

     C)   Carotid Doppler and cardiac echocardiography

     D)   CBC and ESR

134 In which condition is laser photocoagulation inappropriate?

     A)   Figure 12-37

     B)   Figure 12-38

     C)   Figure 12-35

     D)   Figure 12-33

135 In Figure 12-34, the systemic condition most commonly associated with this ­disorder is:

     A)   diabetes mellitus

     B)   systemic hypertension

     C)   sickle cell anemia

     D)   thromboembolic disease

136 In reference to Figure 12-37, indications for vitrectomy could include all of the following stages of the condition except:

     A)   Stage I

     B)   Stage II

     C)   Stage III

     D)   Stage IV

137 If a posterior vitreous detachment was present in the patient seen in Figure 12-37, in what stage would this condition be?

     A)   Stage I

     B)   Stage II

     C)   Stage III

     D)   Stage IV

138 In which of the following conditions is laser treatment contraindicated?

     A)   Figure 12-38

     B)   Figure 12-36

     C)   Figure 12-34

     D)   Figure 12-33

139 In which of the following conditions may an ICG angiogram be helpful in the management of the patient?

     A)   Figure 12-38

     B)   Figure 12-36

     C)   Figure 12-34

     D)   Figure 12-33

140 All of these conditions may give rise to the fundus appearance seen in Figure 12-38 except:

     A)   diabetic retinopathy

     B)   radiation retinopathy

     C)   proliferative vitreoretinopathy

     D)   hypertensive retinopathy

141 Indications for vitrectomy in patients with diabetic retinopathy include all of the following except:

     A)   nonclearing VH

     B)   extramaculartractional retinal detachment

     C)   combined rhegmatogenoustractional retinal detachment

     D)   anterior hyaloidalfibrovascular proliferation

142 Indications for vitrectomy and membrane peeling in patients with macular epiretinal membrane include all of the following except:

     A)   decrease in visual acuity

     B)   marked retinal distortion

     C)   choroidal noevasclar membrane (CNVM)

     D)   metamorphopsia

143 Which one of the following does not have vitreous liquefication and a vitreous that appears optically empty?

     A)   Stickler syndrome

     B)   Jansen syndrome

     C)   Kearns–Sayre syndrome

     D)   Wagner syndrome

144 What is not a risk factor for the development of CNV in ARMD?

     A)   Age

     B)   Smoking

     C)   Male gender

     D)   Diet low in antioxidants and lutein

QUESTIONS 145–147 A healthy, 36-year-old white man who resides in the Eastern United States presents with a loss of central vision and metamorphopsia in his left eye, associated with a serous detachment of the macula and multiple peripheral atrophic chorioretinal scars and peripapillary chorioretinal scars (Figs. 12-39A and B). There is no inflammatory reaction in the anterior chamber or vitreous.

images

images

FIGURE 12-39A–B

145 What is the most likely diagnosis?

     A)   ARMD

     B)   Toxoplasmosis

     C)   POHS

     D)   Multifocal choroiditis and panuveitis

146 Which one of the following is not a sign of a CNVM?

     A)   Pigment ring or mound

     B)   Subretinal hemorrhage

     C)   Chorioretinal scar

     D)   Oval or round grayish-white subretinal lesion

147 In which location has laser photocoagulation not been beneficial in this condition when the CNVM is well-demarcated?

     A)   Extrafoveal

     B)   Juxtafoveal

     C)   Subfoveal

     D)   Juxtapapillary

148 Which one of the following is not a feature of lattice degeneration of the retina?

     A)   Liquefied vitreous overlying the lesion

     B)   Sclerotic vessels traversing the lesion

     C)   Adherence of the vitreous to the edges of the lesion

     D)   Operculated holes secondary to vitreous traction

149 Which phakomatosis does not have characteristic retinal findings?

     A)   Louis–Bar

     B)   Wyburn–Mason

     C)   Bourneville’s

     D)   von Hippel–Lindau

150 Macular complications of RP include all of the following except:

     A)   macular atrophy

     B)   epiretinal membrane

     C)   CME

     D)   subretinal scarring

ANSWERS

1   B) Thrombosis at the level of the lamina cribrosa

     Figure 12-1A shows the classic appearance of a CRVO with dilated and tortuous retinal vasculature coupled with four quadrants of intraretinal hemorrhages. The pathophysiology of CRVO is due to thrombosis at the level of the lamina cribrosa. In contrast, compression of a retinal vein by a retinal arteriole is the pathophysiology of a branch retinal vein occlusion (BRVO, choice D), not CRVO. Embolic phenomena are more likely to cause arterial occlusions such as BRAO and/or CRAO stemming from the carotid artery or heart. Carotid stenosis may give a similar appearance to CRVO; however, it more likely may result in the ocular ischemia syndrome (OIS), in which the fundus appearance has dilated, but not tortuous retinal vasculature, and there tend to be smaller, more mid–peripheral retinal hemorrhages.

2   B) Vitrectomy with sheathotomy

     The initial management of a CRVO should include gonioscopy to exclude the presence of neovascularization of the angle (NVA), which may indicate neovacular glaucoma (NVG). Based on the GENEVA Study, the dexamethasone intravitreal implant is FDA-approved for the treatment of macular edema secondary to CRVO. Complications of intravitreal steroids include cataract progression and raised intraocular pressure. Based on the CRUISE Study, intravitreal ranibizumab is FDA-approved for the treatment of macular edema secondary to CRVO.

3   C) Rubeosisiridis with secondary neovascular glaucoma

     Rubeosis and secondary neovascular glaucoma may result in irreversible optic nerve damage and severe vision loss. Therefore, prompt treatment with ocular antihypertensives and possibly filtration surgery may be required for glaucoma management. The underlying cause of the rubeosis must be treated with prompt PRP. Fortunately, in the era of anti-VEGF agents, this sight-threatening complication is less frequently encountered.

4   D) Low serum homocysteine

     The majority of CRVOs are associated with hypertension. However, in the younger population, a secondary systemic etiology may be the cause such as protein C/S deficiency, or elevated (not low) serum homocysteine, or a hyperviscosity syndrome such as multiple myeloma or Waldenstrom’s.

5   B) History of multiple, nonspecific episodes of weakness and numbness

     Figure 12-2 shows the appearance of multiple peripapillary cotton-wool spots in an asymptomatic patient that are characteristic of interferon retinopathy. Interferon is a medication often used in patients with a history of liver transplantation (choice A). Although the differential diagnosis of cotton-wool spots is large, the most common etiologies include diabetes (choice D), and hypertension. Other causes of this appearance would include HIV (choice C). Choice B refers to a patient with multiple sclerosis, who would not be expected to have this fundus appearance. Patients with MS may develop optic neuritis and/or intermediate uveitis.

6   B) Outer plexiform

     Figure 12-3 shows a fluorescein angiogram of classic petalloid hyperfluorescence. The “petalloid” leakage pattern on IVFA is due the accumulation of serous fluid in the outer plexiform layer of the retina, which is seen on the spectral-domain OCT image.

7   C) Focal grid laser

     Approximately 1% of patients undergoing routine phacoemulsification may develop the Irvine–Gass syndrome, or postcataract CME. The natural history of untreated CME is quite good, but may take up to 6 to 9 months. Generally accepted methods of treatment include observation, topical steroids, and/or topical NSAIDs. Focal grid laser would not be indicated in this setting, unless there was concominant diabetic macular edema with leaking microaneursyms on IVFA.

8   A) Intravitreal bevacizumab (Avastin™)

     The treatment of neovascular (wet) ARMD has revolutionized with the advent of intravitreal anti-VEGF agents. As of 2013, both intravitreal ranibizumab (­Lucentis™, Genentech, South San Francisco) and aflibercept (Eylea™, Regeneron, NY) are FDA-approved for the treatment of neovascular ARMD. Visudyne™ (photodynamic therapy, PDT) is an older treatment modality that is FDA-approved for the treatment of wet ARMD, but was shown to have inferior visual outcomes compared to intravitreal ranibizumab in the ANCHOR study. According the PAT survey in 2012, approximately 67% of retina specialists in the United States use intraviteral bevacizumab off-label as first-line treatment of wet ARMD.

9   D) Intravitreal bevacizumab is noninferior to ranibizumab.

     The CATT was a large, prospective, multicenter, randomized, noninferiority clinical trial comparing intravitreal bevacizumab and ranibizumab for the treatment of neovascular ARMD. At the end of 2 years of treatment, bevacizumab was shown to be noninferior to ranibizumab. The study was not designed to determine any differences in the safety between the two medicines.

10  B) 1 in 2,500

     The reported incidence of endophthalmitis following intravitreal injection of anti-VEGF agents is between 1 in 2,000 and 1 in 3,000.

11  D) 30%

     The anti-vascular endothelial growth factor antibody for the treatment of predominately classic choroidal neovacularization in Age-related Macular Degeneration (ANCHOR) Trial was a prospective, randomized clinical trial that compared intravitreal ranibizumab with verteporfin PDT for neovacular ARMD. At the end of 2 years of treatment, approximately 30% of patients treated with ranibizumab gained at least three lines of vision and 90% of patients lost less than three lines of vision.

12  C) Retinitis pigmentosa (RP)

     Figure 12-5 shows the classic fundus appearance of choroidal infarcts that leave wedge-shaped hyperpigmented areas in the fundus. The wedge-shaped defects are thought to follow the lobular anatomy of the choroidal blood flow. The differential diagnosis of choroidal infarction includes accelerated (malignant) hypertension, such as from toxemia of pregnancy. Other causes include disseminated intravascular coagulation, and inflammatory conditions such as polyarteritisnodosa. The appearance of RP typically causes perivascular RPE hyperpigmentation, termed “bone-spicules” with vascular attenuation, and waxy pallor of the optic nerve.

13  B) X – IS–OS junction (ellipsoid layer)

14  D) Z – nerve fiber layer

15  C) V – choriocapillaris

16  B) Y – outer plexiform layer

17  A) W – ganglion cell layer

18  C) Recurrent pneumonia, weight loss, and vascular skin lesions

     The fundus photo in Figure 12-7 depicts multiple cotton-wool spots and hemorrhagic necrosis of the retina after a vascular distribution. In a young patient with recurrent infections, immune deficiency should be considered, and HIV status should always be ascertained. From 15% to 40% of patients with AIDS develop CMV retinitis. Common presenting symptoms include floaters and decreased vision. Cotton-wool spots and hemorrhages may be seen in branch retinal vein occlusions; however, there would be no associated vitritis.

19  A) Retinal necrosis

     CMV retinitis is a hemorrhagic necrotizing retinitis involving all retinal layers. Intranuclear inclusion bodies may be found. Loss of pericytes and macroaneurysms can be seen with diabetes. Thickening and excrescences of Bruch membrane correspond to the drusen seen in ARMD.

20  A) Retinal detachment

     CMV retinitis can lead to significant atrophy of the retina and subsequent retinal detachment. Oftentimes, multiple retinal defects are present, and the patients need long-term internal tamponade with silicone oil to prevent recurrent detachments. Siegrist streaks are atrophic areas of the RPE overlying areas of infarction of a choroidal lobule and may be found with hypertensive retinopathy.

21  B) Retinal thickening greater than 1 disk area in size and within 1 disk diameter of the center of the fovea

     CSME is defined as one or more of the following criteria:

    1. Retinal thickening within 500 µm of the fovea.

    2. Hard exudates within 500 µm of the fovea with associated retinal thickening.

    3. Retinal thickening 1 disk area or greater, part of which is within 1 disk diameter of the fovea.

22  C) Panretinal laser photocoagulation

     This patient has diabetic macular edema, and at the current level of visual acuity of 20/25, close observation would be an acceptable management option, giving the patient the opportunity to work on his/her glycemic control. Recently, based on the RISE/RIDE clinical trials, intravitreal ranibizumab 0.3 mg is FDA-approved for the treatment of diabetic macular edema. In the pooled data from these identical clinical trials, approximately 40% of patients treated with ranibizumab versus 15% of patients treated with sham injection gained 15 letters after 2 years of treatment. Based on the ETDRS, patients treated with focal laser photocoagulation had half the likelihood of moderate visual loss compared to untreated eyes. PRP is indicated for PDR and in fact may exacerbate macular edema.

23  D) A pet cat at home

     The picture shown in Figure 12-9 and this history are suggestive of Leber idiopathic stellate neuroretinitis. The exact etiology of neuroretinitis is unknown but has been linked to viral infections (mumps, influenza, varicella) and other diseases (cat-scratch fever, leptospirosis).

24  B) Complete blood count (CBC), venereal disease research laboratories (VDRL) test, toxoplasma titer, viral titer screen, Bartonella IgG, and IgM

     Differential diagnosis may include syphilis, toxoplasmosis of the optic nerve, diffuse unilateral subacute neuroretinitis, trauma, systemic hypertension, and diabetes mellitus.

25  C) Observation

     The natural course of Leber stellate neuroretinitis is spontaneous resolution over several months. The prognosis is excellent, and over 80% of patients have visual acuity better than 20/40.

26  C) Bimodal age distribution

     Coats disease (congenital retinal telangiectasias) tends to occur unilaterally in otherwise healthy boys. The majority of boys have the juvenile form, with a peak incidence within the end of the first decade. An adult form occurs after age 16 and may be associated with hypercholesterolemia.

27  B) Aniridia

     Foveal hypoplasia has been associated with aniridia and albinism. Choroideremia shows a generalized choroidal dystrophy. Patients with JXLR may have foveal schisis, and Tay–Sachs disease may have a cherry red spot.

28  B) Macular hole

     This patient has a stage IV macular hole. The borders of the macular hole may develop a cuff of subretinal fluid. Punctate yellow deposits may exist within the defect. Idiopathic macular holes are thought to arise from tangential traction on the foveal region by the posterior cortical vitreous.

29  C) Central window defect

     The RPE beneath the hole may undergo atrophy, leading to hyperfluorescence during choroidal filling on fluorescein angiography.

30  A) Vitrectomy with intraocular gas injection

     Pars plana vitrectomy with internal limiting membrane (ILM) peeling and intraocular gas injection is the preferred treatment for stage IV macular holes. With surgical intervention, patients may achieve over a 90% success rate of hole closure. Often, patients are instructed to maintain postoperative prone (facedown) positioning for 3 to 7 days; however, recent literature suggests that prone positioning may not be required for successful hole closure.

31  C) Renal cell carcinoma

     Figure 12-11 demonstrates a retinal arterial macroaneurysm. Macroaneurysms tend to occur in the elderly population and have been associated with systemic hypertension and atherosclerosis. Complications that may result include VH, macular edema, and exudates. Renal cell carcinomas may be found in up to 25% of patients with von Hippel–Lindau disease. These patients present with retinal hemangioblastomas rather than with macroaneurysms. Other systemic manifestations of this phakomatosis include pheochromocytomas, pancreatic and renal cysts, and hemangioblastomas of the CNS and visceral organs.

32  A) 1 disk area (DA) isolated neovascularization elsewhere (NVE)

     Presence of three or more of the following characteristics indicates high risk for PDR as outlined by the Diabetic Retinopathy Study:

    1. Any NV

    2. NV on or within 1 DD of the optic disk

    3. NVD greater than 1/3 disk area

    4. NVE greater than 1/2 disk area

    5. Vitreous or preretinalhemorrhage

33  B) Macular edema

     Idiopathic juxtafoveal telangiectasis may present in two forms. A congenital form may be a subtype of Coats disease. Acquired forms may be found in middle-aged patients. The telangiectasias may be unilateral or bilateral. They are often located temporal to the fovea. Complications that may develop include macular edema, exudates, and CNV.

34  B) Focal leaking hot spot

     Figure 12-40 shows a case of idiopathic central serous choroidopathy (ICSC), demonstrating the classic serous elevation of the neurosensory retina over the fovea. Notice the multiple hypopigmented patches of RPE indicative of previous episodes.

     Fluorescein angiography of ICSC characteristically shows a focal site of leakage from the choroid into the subsensory retinal space. The “smokestack” of dye collecting under the retina (Fig. 12-40) is the classic description (actually seen in <20% of cases).

images

FIGURE 12-40

     Other possible causes of serous elevation of the retina include optic pits (serous detachment would be adjacent to the optic nerve), CNVMs (gray–green subretinal lesions, lipid, and hemorrhage), and serous detachments over nevi or melanoma (choroidal nevus/tumor would be visible on ophthalmoscopy).

35  A) Observation

     For many cases of ICSC, the serous detachment will spontaneously resolve over 3 to 4 months. Laser photocoagulation hastens reabsorption; however, there is no difference in ultimate visual acuity compared with observation. Elevation of the retina causes a hyperopic shift, and a new refraction may temporarily help until the fluid resorbs. Periocular steroids are not beneficial. Panretinal laser photocoagulation or scleral buckling is not indicated.

36  C) Vitreous biopsy and injection of intravitreal antibiotics in patients with better than hand-motions vision did equally well as patients with immediate vitrectomy and injection of intravitreal antibiotics in final visual outcome.

     The Endophthalmitis Vitrectomy Study specifically investigated the treatment of patients with endophthalmitis occurring within 6 weeks of cataract surgery. Patients were randomized to receive or not receive IV antibiotics and to undergo a vitrectomy/injection of intravitreal antibiotics or vitreous tap/injection of intravitreal antibiotics. The results of the study indicated the following:

    1. There was no difference in final visual acuity/media clarity whether or not patients received systemic antibiotics.

    2. Hand motions or better visual acuity on presentation did equally well with immediate vitreous biopsy or vitrectomy.

    3. Eyes with light perception–only vision had much better visual outcome with immediate vitrectomy rather than vitreous biopsy.

37  D) Atherosclerosis

     The causes of CRAO in children and young adults differ from those of the older population. In one study, one-third of the patients had a history of migraine. Other factors include trauma (especially in males), hypercoagulable states (oral contraceptives, pregnancy), cardiac emboli, collagen vascular disorders, and IV drug abuse. In the elderly population, atherosclerotic disease is much more common.

38  C) Rubeosis iridis

     The incidence of rubeosis may be as high as 15% to 20% after CRAO. These patients may also develop neovascularization of the disk and retina.

39  A) Dalen–Fuchs nodules

     Sickle cell retinopathy may have the following retinal findings: sunbursts (black chorioretinal scars from RPE hypertrophy and hyperplasia), salmon patch hemorrhages (subretinal blood), peripheral sea fan neovascularization, VH, and tractional retinal detachment. Angioid streaks may be associated with sickle cell disease. Dalen–Fuchs nodules are excrescences found at the level of Bruch membrane seen in sympathetic ophthalmia.

40  B) Rods

     RP represents a collection of retinal degenerations with rod degeneration as the hallmark finding. A cone degeneration may occur secondarily.

41  D) The only effective treatment is enucleation of the traumatized eye.

     After penetrating ocular trauma to one eye, bilateral granulomatous inflammation and panuveitis, known as sympathetic ophthalmia, may occur. The injured eye is known as the exciting eye, and the fellow eye is the sympathizing eye. Sympathetic ophthalmia may occur from weeks to many years after the injury, although it most often occurs within the first year. Treatment with steroids or immunosuppressive agents can be effective in suppressing the inflammation. In contrast to VKH disease, the choriocapillaris is uninvolved with the inflammation in sympathetic ophthalmia.

42  D) Nanophthalmos

     POHS, angioid streaks, and pathologic myopia may lead to development of CNVMs. Nanophthalmos is associated with uveal effusions and serous retinal detachments.

43  B) Retinal break

     In all patients who develop a macular pucker, the peripheral retina needs to be examined carefully to ensure that no retinal breaks exist. Retinal breaks may allow migration of RPE cells, which are thought to be able to transform into fibroblast-like cells, leading to epiretinal membrane formation.

44  D) 25%

     In 15% to 25% of patients, a cilioretinal artery may be present to perfuse the macula. Pulsatile flow of blood with each heartbeat may be seen in these arteries. In the case of a CRAO, the cilioretinal artery may allow preservation of central acuity. Fluorescein angiography (Fig. 12-41) shows the extensive retinal arterial nonperfusion, except in the distribution of the cilioretinal artery in a patient with a CRAO.

images

FIGURE 12-41

45  D) Epiretinal membrane

     Conditions that may have CME without leakage of fluorescein include Goldmann–Favre, RP, and nicotinic acid maculopathy. Epiretinal membranes may cause a CME that leaks from traction and distortion of paramacular capillaries.

46  A) Choroidal neovascularization (CNV)

     A CNVM will cause subretinal hemorrhage or intraretinal hemorrhage. Preretinal hemorrhage would be very unusual. Sickle cell retinopathy, trauma (e.g., shaken baby syndrome), and macroaneurysms may cause hemorrhages at all levels of the retina.

47  D) Headaches and nausea

48  A) Optic nerve drusen

49  B) Gastrointestinal bleeding

50  A) CNV

     Pictured in Figure 12-17 are angioid streaks in a patient with pseudoxanthoma elasticum. The radiating hyperfluorescent lines are window defects from a break in Bruch membrane. The predominant conditions associated with angioid streaks include Paget disease of bone, pseudoxanthoma elasticum, Ehlers–Danlos, and sickle cell disease.

     Paget disease is a spectrum of findings, including osteoclastichyperactivity, especially at the base of the skull and in long bones. These patients are prone to pathologic fractures.

     Sickle cell patients may have a number of retinal findings, including salmon patches, sea fan neovascularization, black sunbursts, and angioid streaks. They have a higher incidence of thrombotic episodes and may autoinfarct their spleens.

     Ehlers–Danlos is a genetic disorder caused by a defect in collagen synthesis. The patients may have hyperextensible joints and lax skin. Ocular findings include dislocated lenses, retinal detachment, and blue sclera.

     Pseudoxanthoma elasticum classically has the findings of angioid streaks, optic nerve head drusen, and a “peau-d’orange” appearance to the retina. These patients have cutaneous manifestations with the “plucked-chicken” appearance shown in Figure 12-42. They are prone to widespread vascular malformations. Abnormalities in the mucosal vasculature of the stomach and bowel can lead to recurrent hemorrhage.

images

FIGURE 12-42

51  D) Enucleation of the affected eye decreases the mortality rate.

     Choroidal melanoma is a common intraocular tumor in adults that typically appears as an elevated, pigmented choroidal mass lesion. In a large retrospective study, the shields identified several factors that may help differentiate melanomas from choroidal nevi with the following pneumonic: “To Find Small Ocular Melanoma.” T = thickness >2 mm, F = fluid, S = symptoms, O = orange pigmentation (lipofuscin), M = margin-touching optic disk. The typical ultrasonographic finding is low-interal reflectivity given high vascularity. Enucleation was not associated with an improved 5-year mortality rate in the COMS study. Extraocular involvement can be hematogenous, with the liver being the most common site of distant metastasis, of direct extension into the orbit.

52  C) Maroteaux–Lamy

     RPE degenerations have been identified in patients with Hunter, Hurler, Sanfilippo, and Scheie mucopolysaccharidoses. Maroteaux–Lamy syndrome is not usually associated with RPE degeneration.

53  D) Chloroquine

     Retinal crystals may be seen in patients using tamoxifen, canthaxanthine, or methoxyflurane. Retinal crystals can also be seen in patients who have talc retinopathy. IV injection of talc crystals results in their distribution via the retinal circulation. Chloroquine or hydroxychloroquine can result in a bull’s-eye maculopathy as a result of disturbance of the RPE, but crystals are not present.

54  B) Nonperfusion on fluoresceinangiogram

     Stargardt disease is an inherited retinal disorder that leads to vision loss during childhood or early adulthood. Yellowish flecks can be seen in the macula and peripheral retina. On fluorescein angiography, the choroid appears dark or “silent” due to blockage of choroidal fluorescence by excessive lipofuscin in the RPE. RPE atrophy in the macula can contribute to vision loss.

55  D) Vitrectomy and silicone oil tamponade

     Rhegmatogenous detachments occur in up to 25% of patients with CMV retinitis. They are associated with a diffusely necrotic peripheral retina with numerous small retinal holes. These detachments cannot be repaired by conventional scleral buckling surgery, and they require pars plana vitrectomy with internal silicone oil tamponade and endolaser.

56  B) Myopia

     Although exudative retinal detachments may occur in CMV retinitis, it is very uncommon. Myopia is not associated with exudative retinal detachments.

57  D) Irreversibly flat ERG

     Intraocular copper foreign bodies may result in two distinct disease processes. One is a mild form called chalcosis. The other is a more severe suppurative form of endophthalmitis. The severity of intraocular inflammation is directly proportional to the concentration of copper within the foreign body. Chalcosis occurs in copper amalgams that contain significant amounts of nickel or other metals. Chalcosis is characterized by mild intraocular inflammation, development of a sunflower cataract, and Kayser–Fleischer rings. Characteristically, early removal of the intraocular foreign body in chalcosis can improve the amplitudes of the ERG, which have been suppressed from the presence of intraocular copper ions.

58  D) Anticoagulation with Coumadin

     Various treatment modalities have been advocated for CRAOs, including methods to provide more oxygen to the ischemic retina (hyperbaric oxygen, carbogen), increasing perfusion of the retina (vasodilatory drugs, lowering IOP by anterior chamber paracentesis or administration of acetazolamide or mannitol), and fibrinolytic agents (intra-arterial t-PA). Animal studies have shown that irreversible damage occurs within 90 minutes of arterial obstruction. Warfarin requires several days to reach maximal effect and would not be helpful in an acute situation.

59  A) It occurs in eyes with abnormally short axial length.

     Uveal effusion syndrome usually occurs in eyes with abnormally short axial length. These eyes often will have thickened sclera, which are thought to impede vortex venous outflow from the eye, resulting in recurrent choroidal effusions. Treatment is often unrewarding but involves the placement of partial thickness scleral windows near the vortex vein exit sites in at least three or four quadrants of the eye. Choroidal effusions or hemorrhage can occur during or after intraocular surgery and are thought to be caused by rapid changes in IOP–shearing choroidal perforating arteries. Hypertension and atherosclerosis are risk factors for choroidal effusions.

60  B) Observation

     Traumatic macular holes usually result from preexisting commotio in the region of the macula. They are characterized by disruption and necrosis of retinal photoreceptors and subsequent loss of retinal tissue. Unlike idiopathic macular holes, which are caused by tangential traction on the macula where vitrectomy and gas–fluid exchange have successfully closed the hole, surgery is not, in general, the treatment for traumatic holes. There have been several reports of improvement in vision in traumatic holes with vitrectomy, gas–fluid exchange, and application of TGF-β.

61  A) Sand

     Inert foreign bodies, such as glass, plastic, sand, stone, or ceramic, are well-­tolerated in the eye. Wood incites a brisk inflammatory reaction and may harbor harmful microorganisms. Brass contains copper, which may lead to chalcosis and retinal degeneration. Iron is tolerated poorly within the eye. Intraocular iron causes siderosis, resulting in photoreceptor and RPE degeneration.

62  C) Disruption of photoreceptor elements and damage to photoreceptor cells

     Commotio represents an actual disruption or destruction of retinal photoreceptor elements and photoreceptor cells in the outer layers of the retina. It does not represent retinal edema.

63  C) 3 > 4 > 2 > 5 > 1

     The most common traumatic retinal tear is an inferotemporal retinal dialysis. The vast majority of retinal dialyses occur in this quadrant. After trauma, the most common retinal tear is a superonasal dialysis, followed by giant tears, flap tears, and tears around lattice. These statistics are true only for blunt ocular injury.

64  B) Has a good visual prognosis with complete healing of retinal injuries

     Shaken baby syndrome may be associated with retinal hemorrhages and cotton-wool spots that have the appearance of a CRVO or Purtscher retinopathy. This retinal injury often has a poor prognosis because of associated macular scarring, VH, and retinal detachment. Associated neurologic damage is common.

65  C) Both A and B

     The original description by Terson consisted of both retinal and VHs in patients who have subarachnoid and subdural hemorrhages. About 20% of patients with spontaneous or traumatic subarachnoid hemorrhages will present with intraocular hemorrhages.

66  D) Disseminated intravascular coagulation

     Purtscher retinopathy does not occur from disseminated intravascular coagulation. Disseminated intravascular coagulation can result in fibrinoid necrosis of the choriocapillaris, serous retinal detachments, and multiple areas of RPE changes. However, numerous cotton-wool spots, subinternal limiting membrane hemorrhages, and retinal hemorrhages are uncommon in this condition.

67  B) Increased risk of rhegmatogenous retinal detachment

     Coats disease is characterized by telangiectatic changes in the retinal vasculature. The condition is commonly unilateral and shows a male predominance. Microvascular changes can leak and lead to exudative retinal detachment, which may be treated with laser photocoagulation.

68  A) Is initially associated with a clear lens or minimal opacity that may later become densely cataractous

     PFV, sometimes referred to as persistent hyperplastic fetal vasculature is a developmental malformation of the eye that results from failure of regression of the primary hyaloid and other intraocular vessels. It is associated with microphthalmia. Although typically unilateral, it may be bilateral in up to 10% of cases. In such cases, the lack of a history of low birth weight may help differentiate bilateral PFV may aid in differentiating it from retinopathy of prematurity, which is strongly associated with low birth weight. Some cases of PHPV may simply be observed or treated with lensectomy.

69  A) Granulomatous keratic precipitates are found in both eyes.

     Granulomatous keratic precipitates are a characteristic presentation of sympathetic ophthalmia. Sympathetic ophthalmia occurs in less than 0.1% of cases of penetrating ocular injury. It is even less common after intraocular surgery. It is thought to result from immune sensitization to melanin or melanin-associated proteins in the uveal tissues, which results in bilateral granulomatous panuveitis. Once the inflammation has started in the contralateral eye, the role of enucleation of the inciting eye in reducing inflammation is very controversial and may not be beneficial.

70  C) Topical and systemic corticosteroids

     Sympathetic ophthalmia often responds to corticosteroids with quieting of inflammation and improvement in vision. If steroids are not tolerated or are ineffective, immunosuppressive drugs may be necessary. Vitrectomy or injection of intravitreal antibiotics may be indicated for cases of endophthalmitis but not for sympathetic ophthalmia.

71  C) Measles

     White-centered hemorrhages can be found in conditions with septic emboli (endocarditis, Candida bacteremia), leukemia, and collagen vascular diseases. Measles causes white-centered hemorrhages (Koplik spots) on the buccal mucosa, but retinal hemorrhages are not found.

72  C) Viral prodrome

     PIC is an entity that is slightly more common in myopic women in the third and fourth decades of life. It may be associated with recurrent CNVMs. It is not, however, associated with a viral prodrome as is APMPPE.

73  C) Viral prodrome

     APMPPE is a condition that is seen in the second to fourth decades of life. It is often preceded by a viral illness. Males and females are equally affected. Visual loss can be severe at the onset but, over the course of 4 to 6 weeks, visual acuity improves in most patients. White placoid lesions at the level of the RPE and choriocapillaris are characteristic of the acute phases of this disease. Vitritis is minimal or absent. These lesions then subsequently fade over 4 weeks and result in RPE disruption.

74  B) Late hyperfluorescence of lesions

     Fluorescein angiography of APMPPE is characterized by early hypofluorescence of lesions, followed by late hyperfluorescence of the entire lesion. Rarely, perivascular staining may be seen. Because of pigmentary disturbances that occur in the healed cases, CNVMs can develop, although it is extremely rare.

75  A) Early hypofluorescence of white dots

     Fluorescein angiography in MEWDS is characterized by early punctuate hyperfluorescence, often in a wreath-like configuration, followed by late staining of the same punctate areas of hyperfluorescence. These areas of hyperfluorescence correspond to the white spots seen clinically. Late disk staining is also a common feature.

76  C) CNV

     CNV is by far the most common macular complication of multifocal choroiditis. This is the major cause of vision loss in most patients with multifocal choroiditis.

77  C) Adult onset foveomacularvitelliform dystrophy

     The EOG shows a diminished light-peak-to-dark-trough ratio, characteristically below 1.7, in patients who have Best disease and in patients who are carriers of Best disease. Adult onset foveomacular vitelliform dystrophy is not associated with an abnormal EOG. Patients with this particular disorder may present with a ringlike area of RPE clumping in the early phases. Over the course of many years, this area will develop into a yellowish lesion that is typically one-half disk diameter in size or slightly smaller, occupying the central fovea. These lesions are much smaller than those seen in Best disease. This disorder is associated more commonly with CNV than is Best disease.

78  C) More effective than fluorescein angiography for imaging choroidal circulation

     ICG absorbs from 790 to 805 nm, and has an emission spectrum from 770 to 880 nm, peaking at 835 nm. Activity in the near-infrared spectrum allows better visualization through media hemorrhage, serous detachment and lipid exudation. Under physiologic conditions, it remains 98% protein-bound. Since less dye escapes the choroidal vessels, and less fluorescence is absorbed by overlying retinal pigment, ICG angiography highlights choroidal circulation more than fluorescein anigography.

79  A) Nerve fiber layer

80  A) Nerve fiber layer

81  C) Outer plexiform layer

     Retinoschisis is an actual splitting of the cellular layers of the retina. JXLR typically is associated with schisis at the level of the nerve fiber layer. The earliest macular changes may include parafoveal spoke-wheel type appearance to these dehisciences of the nerve fiber layer. As the disorder progresses, bullous schisis cavities develop with eventual obliteration of this very thin inner layer of tissue. Retinal vessels subsequently are the only things that may remain within this inner layer of tissue. These blood vessels have a propensity for bleeding and producing VHs. Once they become sclerotic, they may have the appearance of “vitreous veils.” Holes in the outer layers of the retina may subsequently predispose patients with retinoschisis to the development of rhegmatogenous retinal detachment.

     Reticular retinoschisis is characterized by an involutional splitting of the retina in the nerve fiber layer. This change may be seen as a spectrum of change that begins as microcystoid peripheral retinal degeneration. Reticular retinoschisis may also be seen with the more common involutional retinoschisis that is associated with splitting at the outer plexiform layer. Typical involutional retinoschisis is located most commonly in the inferotemporal quadrants of the peripheral retina. It often can be mistaken for a rhegmatogenous retinal detachment. Rhegmatogenous retinal detachments can occur in the presence of outer retinal holes.

82  B) Thioridazine-induced retinopathy

     Thioridazine may induce significant RPE atrophy alternating with areas of clumping but does not characteristically produce a bull’s eye maculopathy.

83  C) CME

     The hallmark of JXLR is bilateral, splitting of the nerve fiber layer in the central macula, but peripheral retinoschisis can also be found in many cases. VH can further compromise vision in these individuals. The typical ERG finding in JXLR is a normal a wave with a diminished or “negative” b wave.

84  A) Mizuo–Nakamura phenomenon

     Oguchi disease is an X-linked recessive form of congenital stationary night blindness. It is associated with the Mizuo–Nakamura phenomenon, which is the appearance of a golden brown fundus in the light-adapted state with a normalization of the color of the fundus on dark adaptation.

85  A) Ornithine transcarbamylase deficiency

     Gyrate atrophy is a metabolic disorder that is seen mainly in Scandinavian Laplanders. It is associated with a deficiency in the ornithine aminotransferase enzyme, critical in the urea cycle. This results in an accumulation of serum ornithine. The end result is that of an RPE degeneration that begins in the periphery and is characterized by scalloped areas of RPE loss with eventual loss of choriocapillaris and medium-sized choroidal vessels. Recent research has suggested that the ornithine aminotransferase gene is located on chromosome 10; therefore, abnormalities on chromosome 10 may result in gyrate atrophy.

86  B) ERG amplitudes are reduced in the carriers of choroideremia.

     ERG amplitudes in carriers of choroideremia are typically normal, unlike carriers of juvenile X-linked RP. However, female carriers of choroideremia do show midperipheral pigmentary changes and choroidal atrophy.

87  C) Optic disk hyperemia

     RP is an inherited retinal degeneration that can show autosomal dominant, autosomal recessive, and X-linked recessive patterns of inheritance. Typical findings include increased pigmentation in the peripheral retina (“bony spicules”), vascular attenuation, optic disk pallor, CME, and PSC.

88  A) Oculocutaneous albinism usually has autosomal dominant inheritance.

     Oculocutaneous albinism is inherited typically in an autosomal recessive manner. Other ocular manifestations include iris transillumination defects and nystagmus secondary to poor vision from foveal hypoplasia.

89  B) Reticuloendothelial dysfunction

90  A) Platelet dysfunction

     Hermansky–Pudlak syndrome and Chediak–Higashi syndrome are both potentially lethal autosomal recessive diseases that present with albinism. Hermansky–­Pudlak syndrome has abnormal platelets that may lead to a bleeding diathesis. In Chediak–­Higashi syndrome, a disorder in microtubule formation results in leukocytes that cannot release enzymes from lysosomes. This disorder increases the risk of recurrent pyogenic infections.

91  B) 67%

     The presence of VH in association with a posterior vitreous detachment is highly suggestive of the presence of a retinal tear. Repeat examination is advised in the first 2 weeks after onset of posterior vitreous detachment and VH if a retinal tear is not found initially. Ultrasound evaluation may also be useful.

92  B) Retinal detachment in the fellow eye

     Although myopia, lattice degeneration, and a family history of retinal detachments are important factors and are associated with higher-than-normal risk of retinal detachment, retinal detachment in the fellow eye increases the chance of retinal detachment to approximately 10% to 15%. Myopia, especially moderate myopia, is the next highest risk factor (7%–8%), followed by family history and lattice degeneration.

93  A) 50%

     Patients with a giant retinal tear in one eye are at very high risk of retinal detachment in the fellow eye. However, this risk is not 100%.

94  A) The causative organism is a bacterium.

     The causative agent of toxoplasma retinitis is the protozoa Toxoplasma gondii. It often presents with a panuveitis in addition to the retinitis. A focal area of active retinitis often appears yellowish or whitish with indistinct margins, often adjacent to a hyperpigmented scar representing an area of previous retinitis. The panuveitis often obscures a sharp view of the retinitis, which may give a “headlight in the fog” appearance. Although episodes are often self-limited, antibiotic treatment, classically with pyrimethamine, sulfadiazine and folic acid (“triple therapy”) and oral prednisone may be useful in limiting the course and extent of damage from the disease, especially if the lesion is near the macula. Involvement of the CNS can occur, especially in the setting of immunosuppression.

95  D) Attachment of the macula

     The most important factor that determines visual outcome in the presence of a retinal detachment is whether the macula is attached or detached at the time of presentation. The duration of macular detachment may also play a role in determining final visual outcome, especially if the macula has been detached for less than 24 hours. VH and pigment cells in the vitreous increase the risk of proliferative vitreoretinopathy, but these are not factors in determining visual outcome.

96  D) Proliferative vitreoretinopathy

     Proliferative vitreoretinopathy is the most common reason for failure of scleral buckling surgery. A 5% to 10% chance of failure of primary scleral buckling exists in cases of rhegmatogenous retinal detachment.

97  D) 6 o’clock

     Figure 12-22 shows an inferior retinal detachment with an equal level of subretinal fluid progression nasally and temporally, suggesting that a break is probably present at approximately 6 o’clock.

98  C) 3 o’clock

     Figure 12-24 shows an inferior detachment. However, the fluid level is higher on the nasal side than on the temporal side. In this situation, the most likely position for the break is on the side where the subretinal fluid level is higher.

99  A) 12 o’clock

     In Figure 12-24, the break may be located anywhere between the 10- and 2 o’clock meridians, but it is most likely located between 10- and 12 o’clock.

100 B) 9 o’clock

     In Figure 12-25, the fluid level is higher on the temporal aspect (9 o’clock), and the break is most likely present temporal. The fluid has not reached the 12 o’clock meridian. The area between 3 o’clock and 12 o’clock should be examined for breaks as well.

101 C) Should be treated with scleral buckle and vitrectomy with internal drainage of the subretinal fluid

     Exudative retinal detachments are not treated with scleral buckle, vitrectomy, or scleral drainage of subretinal fluid. The etiology of such detachments must be determined. Exudative retinal detachments typically are characterized by shifting subretinal fluid, and they can be quite bullous. Many intraocular tumors may be associated with serous retinal detachments, including choroidal melanomas and hemangiomas.

102 D) JXLR

     All of the conditions listed in this question cause traction retinal detachments except JXLR, which typically is associated with rhegmatogenous retinal detachments and VHs.

103 D) Systemic hypercalcemia

     Asteroid hyalosis is a common, unilateral finding that represents calcium soaps suspended in the vitreous gel. Patients are remarkably asymptomatic and do not often complain of decreased vision or floaters. No association with any systemic abnormalities exists.

104 A) Previous blunt trauma with hyphema

     Synchysis scintillans can be seen in patients after resolution of a VH. Refractile, yellow, cholesterol crystals usually float freely in the liquefied vitreous and will settle inferiorly with time. A systemic hyperlipidemic state is not necessary.

105 B) Perfluoropropane (C3F8)

     Intraocular gases can provide tamponade of retinal breaks. The longest-lasting gas is C3F8, in which over 50% of the gas will still be present in 3 weeks. The duration is less with C2F6, SF6, and shortest with air.

106 C) 100% SF6

     SF6 has the highest expansile rate for any intraocular gas. It can cause dramatic increases in IOP in the early postoperative period.

107 C) Less than SF6 against retina

     Surface tension of silicone oil is significantly less than the surface tension of all gases, including air.

108 B) Less than water

     Silicone oil is buoyant when placed in a fluid-filled eye. The specific gravity of gases, such as perfluorooctane, is much less than that of water or any liquid.

109 C) Erythrocyte sedimentation rate (ESR)

110 A) Decreased b-wave amplitude

111 A) Systemic corticosteroids and temporal artery biopsy

     Figure 12-26 is an arteriovenous phase of fluorescein angiogram that reveals choroidal nonperfusion. This is most consistent with an ischemic event that involves the short posterior ciliary arteries. This has resulted in not only an anterior but also a posterior ischemic optic neuropathy in the left eye. This is a characteristic presentation of patients with temporal arteritis. ESR often is elevated dramatically. Immediate treatment with systemic corticosteroids and temporal artery biopsy are indicated to confirm the diagnosis.

     The ERG measures the mass response of the retina to a light stimulus. The a wave measures the depolarization of the photoreceptors. The b wave records the function of the inner retinal elements (Müller and bipolar cells). This wave would be affected most profoundly by a CRAO. The implicit time is the time between the trough of the a wave and the peak of the b wave. Increased implicit times may be found in various hereditary conditions. The flicker stimulus is used to selectively measure the cone response because rods are unable to cycle quickly enough.

112 B) Unilateral shimmering photopsias

113 A) More common in women

114 B) Enlarged blind spot on visual field testing

     The patient in Figure 12-27 has characteristic MEWDS. This disorder typically occurs in females in the third and fourth decades of life. It is often associated with symptoms of shimmering photopsias and paracentral scotomas. Some patients may have a flu-like illness preceding their symptoms. These scotomas often correspond to an enlarged physiologic blind spot on visual field testing. The disorder is typically self-limited, with resolution occurring between 3 and 10 weeks after onset. Usually, no treatment is necessary. However, patients may have decreased vision despite resolution of the syndrome as a result of pigmentary changes in the fovea that have a characteristic granular appearance. In addition, 10% to 15% of patients may have recurrent episodes in the same eye or in the fellow eye.

     Mild to moderate myopia has been found in many patients with PIC.

115 D) Autosomal recessive inheritance

116 C) Accumulation of lipofuscin granules in the RPE

117 D) ERG amplitudes are often normal.

     The fluorescein angiogram in Figure 12-28 reveals the characteristic silent choroid appearance of this patient with Stargardt disease. This disorder is inherited in an autosomal recessive fashion. Patients are often asymptomatic. Vision may be good on presentation. Clinical examination may reveal yellow flecks in the posterior pole and pigmentary changes in the macula. On fluorescein angiography, these pigmentary changes show up as window defects, and there is blockage of underlying choroidal fluorescence and the appearance of the classic dark or silent choroid. Yellow flecks in the retina are not hyperfluorescent. These flecks are caused by lipofuscin granules that have accumulated in the RPE, blocking underlying choroidal fluorescence. Electrophysiologic testing in these patients often is not helpful. Examination of family members may be useful.

118 C) Cone dystrophy

119 C) Chloroquine

120 A) Abnormal photopic ERG

     The fluorescein angiogram in Figure 12-29 is characteristic of a bull’s eye maculopathy. It may be seen in cone dystrophy, chloroquine toxicity, Batten disease, and rarely in RP. Other toxic retinal pigment epitheliopathies may result in an appearance similar to a bull’s eye maculopathy, but true bull’s eye maculopathy is rare. In cases of cone dystrophy, electrophysiologic findings suggest a diminished cone ERG response.

121 B) Early arterial

122 A) Choroidal

123 B) Early arterial

124 A) Choroidal

     The timing of the filling of a lesion with fluorescein depends on its source of blood. Choroidal lesions (e.g., malignant melanomas, cavernous hemangiomas) will fill with the choroidal phase early in the angiogram. The cilioretinal artery also fills with the choroid because it is a branch of the posterior ciliary artery rather than the ophthalmic artery. The capillary hemangioma and NVD would fill with the retinal circulation.

125 C) Photoreceptors, bipolar cells, RPE

     Ganglion cells do not contribute to the ERG response. The ERG may be normal in the presence of total disk cupping. The negative a wave (late receptor potential) originates in the photoreceptors. The positive b wave originates in the bipolar cell layer, probably in response to increased potassium concentration in the extracellular space of the bipolar cells. The positive c wave appears to originate from the RPE.

126 D) It has a poor visual prognosis

     Visual prognosis is good. Most patients retain reading vision in at least one eye throughout life. The progression of visual loss is slow and occurs for the most part beyond the age of 40 years.

127 A) 12%

     A simplified severity scale was developed from the AREDS to estimate likelihood of progression to CNV after 5 years. The scoring system assigns to each eye one point for the presence of large drusen, one point for the presence of any pigment abnormality, and two points for advanced ARMD. Risk factors are summed across both eyes, yielding a five-point scale (0–4) on which the approximate 5-year risk of developing advanced ARMD in at least one eye increases:

     •  0 point, 0.5%

     •  1 point, 3%

     •  2 points, 12%

     •  3 points, 25%

     •  4 points, 50%

     In this case, the patient has large drusen in each eye, so she has 2 points, and has a 12% chance of developing choroidal neovasculization in 5 years.

128 A) Age-Related Eye Disease Study (AREDS) formulation

     The AREDS was a randomized, placebo-controlled trial that showed that a combination of antioxidants and zincs ([vitamin C [500 mg], vitamin E [400 IU], vitamin A [β-carotene, 15 mg] zinc [80 mg plus 2 mg copper]) reduced the progression to advanced ARMD by 25% in patients with intermediate ARMD (defined as extensive [>6] intermediate drusen [>64 µm in size] or with large drusen (>125 µm; width of a large vein at disc margin). Patients with early ARMD had no benefit. The use of high-dose β-carotene (vitamin A) was cautioned in current or former smokers due the possible increased risk of lung cancer. The AREDS 2 study showed that omega-3 fatty acids had no protective effect. A multivitamin would not be appropriate here.

129 C) Vitamin A

     The use of high-dose β-carotene (vitamin A) was cautioned in current or former smokers due the possible increased risk of lung cancer.

130 D) All of the above

     Figure 12-31 demonstrates many classic features of PDR, showing extensive leakage from NVD and NVE, hypofluorescence from a blocking defect caused by VH, and diffuse peripheral capillary nonperfusion.

131 A) Pars plana vitrectomy

     This patient has PDR with high-risk characteristics, and the Diabetic Retinopathy Study has shown that PRP decreases the risk of severe visual loss by 50%. Given the presence of VH, there may not be an adequate view for PRP, and close observation within 1 month would also be appropriate to allow the VH to settle. There is growing clinical and anecdotal evidence to suggest that intravitreal anti-VEGF agents may also have efficacy in treating active PDR. Anti-VEGF agents may not only cause regression of neovascularization, but also help with the macular edema component of the disease. Indications for pars plana vitrectomy include traction retinal detachment, nonclearing VH, and/or recurrent VH. Most retina specialists prefer to delay PPV until adequate PRP has been performed.

     High-risk PDR was also defined as three or more of the following high-risk characteristics (HRC’s):

    1. Presence of vitreous hemorrhage or pre-retinal hemorrhage

    2. Presence of any active neovascularization

    3. Location of neovascularization on or within one disc diameter of the optic disc

    4. NVD > 1/3 disc area or NVE > ½ disc area

     Eyes with high-risk PDR had significantly greater risk of severe visual loss and demonstrated the greatest benefit from PDR.

     No clear benefit was demonstrated for PRP in eyes with severe NPDR or in eyes with PDR without high-risk characteristics.

132 C) Figure 12-34

     Retinal artery macroaneurysms are not associated with CNVMs. They are abnormal outpouchings of the retinal vasculature, usually seen in elderly hypertensive females. The other three conditions mentioned, idiopathic central serous chorioretinopathy, myopic macular degeneration, and exudative ARMD, may all be associated with CNVMs.

133 C) Carotid Doppler and cardiac echocardiography

     Figure 12-36 shows a Hollenhorst plaque and inferotemporal branch retinal artery occlusion. A source of the emboli must be sought. The most common origin is either from the heart or from an atherosclerotic plaque in the carotid arteries, especially at the junction of the external and internal carotid arteries.

134 A) Figure 12-37

     Figure 12-37 depicts a stage IV idiopathic macular hole. The diagnosis of a full-thickness macular hole can usually be made on clinical and biomicroscopic grounds alone. Treatment (vitrectomy surgery) depends on factors such as stage of the hole, visual acuity, and length of time that the hole has been present. There is no place for laser photocoagulation in this condition.

135 B) Systemic hypertension

     Retinal artery macroaneurysm is encountered most commonly in elderly hypertensive females.

136 A) Stage I

     Stage I corresponds to an impending macular hole. In a randomized control trial, vitrectomy has been shown not to be indicated for impending macular holes because the natural history results in a better outcome than in patients undergoing vitrectomy surgery. Vitrectomy surgery results in improved visual acuity in patients with stage II, III, and IV macular holes.

137 D) Stage IV

     Stage IV macular hole is defined as a full-thickness hole in the presence of posterior vitreous separation. In stage I macular holes, there is foveal separation but no actual retinal break. In stage-II and -III macular holes, by definition, the posterior hyaloid is still attached.

138 B) Figure 12-36

     There is no role for laser therapy in managing branch retinal artery occlusions. The risk of retinal neovascularization in branch retinal artery occlusion is almost nonexistent. Diabetic macular edema, retinal artery macroaneurysms, and ­exudative ARMD may all be treated with laser photocoagulation.

139 D) Figure 12-33

     Figure 12-33 shows a case of exudative AMD. There is a large subretinal hemorrhage with a pigment epithelial detachment. If the fluorescein angiogram shows evidence of an occult CNVM, ICG demonstrates a treatable lesion in up to 40% of ARMD patients with a fibrovascular pigment epithelial detachment.

140 C) Proliferative vitreoretinopathy

     Proliferative vitreoretinopathy results in cellular proliferation on the surface of the retina and not an exudative maculopathy with edema, as can be seen in the other three conditions.

141 B) Extramaculartractional retinal detachment

     If a tractional retinal detachment is present without a rhegmatogenous component, and if the macula is still attached, the patient can be monitored closely. If the macula detaches, or if there is progression of the detachment and the macula is threatened, vitrectomy surgery should be considered.

142 C) Choroidal neovascular membrane (CNVM)

     CNVM is rarely seen accompanying a macular pucker. Its presence is not, however, an indication for surgery.

143 C) Kearns–Sayre syndrome

     Jansen and Wagner syndromes are characterized by vitreous liquefaction without associated systemic manifestations. Stickler syndrome is related to these with the addition of a flat facies and Pierre Robin sequence abnormalities. Kearns–Sayre syndrome is associated with retinal pigmentary changes, CPEO, and cardiac abnormalities.

144 C) Male gender

     Increased age, smoking, female gender, and a diet low in antioxidants and lutein have been shown to be risk factors for CNV in ARMD. Male gender is not a risk factor.

145 C) POHS

     ARMD is usually seen in patients above the age of 50 years. They have drusen and RPE changes in the macula.

     Toxoplasmosis is usually accompanied by anterior chamber, vitreous cell, and focal retinitis lesions often occurring at the edge of a previous scar. Multifocal choroiditis and panuveitis may present like POHS but have the following differences: (1) vitreous inflammation, (2) inactive lesions are generally smaller than those in POHS, (3) anterior uveitis occurs in 50% of cases, (4) most patients come from areas nonendemic for histoplasmosis and have a negative histoplasminskin test, (5) about 50% demonstrate a subnormal ERG, (6) female gender predilection, and (7) more frequent in children.

146 C) Chorioretinal scar

     Although a CNVM may arise from a chorioretinal scar, the scar itself is not a clinical sign of CNVM as are the other findings.

147 C) Subfoveal

     According to the results of the Macular Photocoagulation Study, eyes with POHS with well-defined extrafoveal or juxtafoveal CNVMs that were untreated were at a much greater risk of a six-line decrease in visual acuity from the 1-year through the 5-year examination than were eyes treated with laser photocoagulation.

148 D) Operculated holes secondary to vitreous traction

     Patients with lattice retinal degeneration are at higher risk for retinal detachments because of the strong attachments of the vitreous to the edges of these lesions. Traction causes horseshoe tears. Holes found in lattice are more atrophic with no associated tractional component.

149 A) Louis–Bar

     Wyburn–Mason has arteriovenous malformations, von Hippel–Lindau has retinal hemangioblastomas, and Bourneville syndrome (tuberous sclerosis) may have astrocytic hamartomas. Louis–Bar, or ataxia–telangiectasia, does not have characteristic retinal changes.

150 D) Subretinal scarring

     Subretinal scarring is an uncommon complication of RP. Pigment disturbances, which may be perivascular and appear as bone spiculing in the midperiphery, are common. CME and epiretinal membrane formation also commonly occur. Large areas of macular atrophy have also been described. Optic disk drusen may also occur in patients with RP.

1082 replies
  1. casas says:

    That’s some inspirational stuff. Never knew that opinions might be this varied. Thanks for all the enthusiasm to supply such helpful information here.

  2. Francispheni says:

    Почему сейчас дипломы заказывают?
    могут быть разнообразные ситуации на текущий момент, отчего может понадобиться корочка об окончании университета. Мы в этом обзоре постараемся рассмотреть главные причины, а кроме того объясним где можно будет по комфортный цене купить диплом, который сумеет проверки пройти.
    ознакомится тут http://www.club-audi-q3.ru/forum/showthread.php?p=104972#post104972
    Диплом потерян или испорчен
    часто пишут покупатели, что вместо восстановления своего собственного диплома или аттестата, просят его заново сделать. скажем ребенок решился заняться творчеством , либо жена приняла решение порядок навести и выбросила ваш документ. так и получается, что израсходовали массу времени на обучение, а теперь надо производить восстановление. вначале показаться может это легкой и быстрой процедурой, вот только в действительности куда все тяжелее. не считая трат, требуется израсходовать собственное время. иногда же диплом необходим срочно, к примеру объявилась прибыльная вакансия и необходимо направить свою заявку.
    Карьера
    в случае если молодым являясь, существует время, чтобы обучиться в ВУЗе, то вот потом, все оказывается гораздо сложнее. во-первых, нужно собственную семью все-время содержать, а это естественно стоит по цене недешево, а значит надо очень много работать. Времени попросту нет на университет. и при этом возможно будет быть профессионалом в собственной теме, вот только перейти на хорошую должность без диплома, не удастся. конечно вам остается два варианта: окончить универ заочно, попросту занося деньги или диплом заказать.
    Диплом СССР
    диплом советских времен предоставляет множество возможностей, и особенно в том случае, если вы специалист в своем деле и понимаете различные мелочи и нюансы. однако сохранить даже свой собственный диплом, который получен в те годы довольно таки сложно. использовались в то время довольно таки бюджетные материалы, которые просто напросто выцветают. в наше время к примеру диплом российского универа можно поменять, хотя и потратите много денег , а так же времени. осуществить восстановление корочки советского союза намного труднее. перечислять все моменты не станем, более подробно можете почитать касательно этого в следующем спец материале, который разместим на данном интернет сайте.
    мы описали прямо сейчас только лишь главные проблемы, в том случае если необходим диплом, на самом деле их куда больше.
    многие считают, что на сегодняшний момент в случае если купить диплом в сети, то по итогу получат бумажку, вместо защищенного диплома. возможно, если примите решение такой документ приобрести на базаре или в метро, как раз подобное качество, ужасное и окажется по итогу. так что надо не спешить и подобрать надежный магазин, в котором возможно купить диплом.
    Что мы можем предложить своему покупателю? в том случае, если примете решение заявку оформить у нас в магазине, то с данным документом вы можете отправиться куда угодно в общем-то, так как дизайн неотличим окажется от подлинника. если не спеша изучите вы данную сферу, обнаружите, что на сегодняшний день на всех тематических интернет-форумах имеется ссылка на наш онлайн магазин.
    вначале предлагали лишь аттестаты, поскольку они гораздо легче в производстве. однако со-временем пытались лучше сделать качество и обращали внимание на более защищенные виды документов, как например сертификаты и конечно дипломы различных университетов. по сути вначале собственной карьеры, решение приняли, что необходимо добиваться большего и создавать дипломы. вложив огромные суммы в технику и естественно профессионалов, добиться сумели идеального качества.

  3. Robertbroky says:

    сайт мега – https://megadarknetonion.com Что такое Даркнет? Как зайти в DarkNet с ПК и телефона? Ссылки на поисковики и сайты. Даркнет (DarkNet, «темный интернет») — скрытая сеть интернет-соединений, существующая параллельно обычному Интернету. Даркнет полностью анонимен, соединения устанавливаются исключительно между доверенными пирами, использующими нестандартные протоколы, а вся информация зашифровывается

  4. uk escort agency says:

    Hello there! I know this is kinda off topic but I was wondering
    which blog platform are you using for this site?
    I’m getting tired of WordPress because I’ve had issues with hackers and I’m looking at alternatives for another platform.
    I would be great if you could point me in the direction of a good platform.

  5. Robertbroky says:

    вавада казино вход – https://vavadakazino1.ru Список онлайн казино на деньги – ТОП 10. Рейтинг легальных казино, отзывы реальных игроков, промокоды (денежные подарки) за регистрацию

  6. Robertbroky says:

    казино вавада официальный сайт – https://vavadazona.ru На сайтах проверенных онлайн казино представлены сотни различных игровых автоматов. Посетитель такого ресурса непременно подберет видеослот по своему вкусу. На главной странице игорной платформы, как правило, представлены новинки жанра. При выборе можно ориентироваться на уровень волатильности. Жанровые «однорукие бандиты» и слоты с джекпотом находятся в отдельном разделе сайта. У всех азартных заведений в списке казино игровой софт имеет лицензию

  7. Robertbroky says:

    регистрация вавада – https://alyans56.ru Ищете надежный и проверенный сайт онлайн казино, в котором можно безопасно играть на деньги? Тогда предлагаем вашему вниманию рейтинг лучших виртуальных игорных клубов в 2022 году, где вы сможете смело делать ставки на деньги и реально выигрывать

  8. Robertbroky says:

    регистрация вавада – https://vavada2229.ru Самые лучшие лицензионные казино на 2022 год. В обзоре представлены лицензионные онлайн казино 2022 года, пользующиеся спросом у русскоязычных игроков. Клубы предоставляют выгодные бонусы новичкам при регистрации, а также моментальную обработку заявок по выводу средств. Казино Лев Играть. +100% бонус при пополнении

  9. 카지노사이트 says:

    Generally I do not learn post on blogs, however I would like to say that this write-up very
    pressured me to take a look at and do it! Your writing taste has been surprised me.
    Thanks, very nice article.

  10. Robertbroky says:

    vavada – https://mdg-tour.ru Проверенный топ 10 онлайн казино в России формируется из списка обзоров на популярные клубы, в лучших казино из рейтинга 2022 с выводом денег можно найти прогрессивные игровые автоматы, пятибарабанные слоты с хорошей отдачей и кучей фриспинов. Честный рейтинг действующих казино сравнивает брендовые интернет клубы с нагретыми видеослотами

  11. fontaneria madrid says:

    While this issue can vexed most people, my thought is that there has to be a middle or common ground that we all can find. I do value that you’ve added pertinent and sound commentary here though. Thank you!

  12. 파라오카지노 본사 says:

    It’s the best time to make a few plans for the longer term and
    it is time to be happy. I’ve learn this put
    up and if I may I want to recommend you some fascinating issues or advice.
    Perhaps you could write next articles regarding this article.
    I want to read even more things about it!

  13. online poker says:

    I don’t even know how I stopped up here, however I believed
    this submit used to be great. I don’t realize who you’re however certainly you are going to a well-known blogger if
    you are not already. Cheers!

  14. more here says:

    Hello there! I really enjoy reading your blog! If you keep making amazing posts like this I will come back every day to keep reading.

  15. Robertbroky says:

    играть вавада Лицензионные казино онлайн – площадки азартных развлечений, работа которых контролируется комиссией страны, где был получен документ. Заведение подчиняется соответствующей юрисдикции. Наличие сертификата является одним из важных показателей, определяющих надежность и добросовестность клуба. Основные лицензиары виртуальных игорных клубов на реальные деньги

  16. ReVigoranze Cream says:

    Very nice post. I simply stumbled upon your blog and wanted to mention that I
    have truly enjoyed surfing around your weblog posts. In any
    case I will be subscribing to your feed and I am hoping you write again soon!

    My web blog: ReVigoranze Cream

  17. Haroldsmery says:

    Что такое гибкие кабели?
    Самый простой кабель – это одножильный провод с пластиковой оболочкой.
    Он может гнуться и сохраняет этот изгиб – если вы не делаете это слишком часто, потому что иначе провод ломается.
    Такие простые кабели используются в домашних установках.
    После установки кабель остается нетронутым в течение десятилетий.
    Такие твердые провода не подходят для многих других применений, где кабели должны быть гибкими и эластичными.
    Здесь проводники в жилах состоят из нитей – пучков тонких проволок, которые можно сгибать миллионы раз, в зависимости от конструкции, не ломая и не теряя свойств тока или передачи данных.
    Одно из самых неприятных мест для кабеля – тяговая цепь. Здесь кабели питания, сервопривода и передачи данных расположены близко друг к другу и перемещаются вперед-назад по мере работы машины.
    Иногда со скоростью более пяти метров в секунду с ускорением, превышающим ускорение силы тяжести более чем в пять раз.
    Кабели проложены в тяговой цепи таким образом, что они изгибаются только в одном направлении.
    КГ 4х4

  18. shotgijok says:

    Самые классные [url=https://prostitutki-new-urengoy.com/]проститутки Новый Уренгой[/url], которые только встречаются в повседневной жизни, находятся на нашем сайте. Вы с ними займетесь фантастическим сексом, покорите своё сердце, наполните личный опыт новыми интригующими вещами. Настоящие любовные жрицы не оставят вам выбора, им открыто практически все запретное. Интимная область изучена девочками, опыт которых предельно максимален. Ваше внимание будет сосредоточено на той даме, которая вызовет особенный интерес. Сложно определиться с леди, потому что они все прекрасны в постели. Но сначала попробуйте одну девочку. Затем разные [url=https://prostitutki-new-urengoy.com/]индивидуалки Новый Уренгой[/url] могут оказаться рядом с вами по одному желанию. Поистине такой отдых не сравнится с какими-то постоянными посиделками в баре, за вечерним просмотром телевизора. [url=https://prostitutki-new-urengoy.com/]Шлюхи Новый Уренгой[/url] внесут изменения в программу развлечений, добавят особый контраст и разнообразят обстановку прекрасным присутствием. Это свойственно умелицам развратного представления.
    [url=https://prostitutki-new-urengoy.com/]
    Реальные шалавы Нового Уренгоя[/url]

    Дешевые проститутки Новый Уренгой

  19. Haroldsmery says:

    Что такое гибкие кабели?
    Самый простой кабель – это одножильный провод с пластиковой оболочкой.
    Он может гнуться и сохраняет этот изгиб – если вы не делаете это слишком часто, потому что иначе провод ломается.
    Такие простые кабели используются в домашних установках.
    После установки кабель остается нетронутым в течение десятилетий.
    Такие твердые провода не подходят для многих других применений, где кабели должны быть гибкими и эластичными.
    Здесь проводники в жилах состоят из нитей – пучков тонких проволок, которые можно сгибать миллионы раз, в зависимости от конструкции, не ломая и не теряя свойств тока или передачи данных.
    Одно из самых неприятных мест для кабеля – тяговая цепь. Здесь кабели питания, сервопривода и передачи данных расположены близко друг к другу и перемещаются вперед-назад по мере работы машины.
    Иногда со скоростью более пяти метров в секунду с ускорением, превышающим ускорение силы тяжести более чем в пять раз.
    Кабели проложены в тяговой цепи таким образом, что они изгибаются только в одном направлении.
    КГ 4х150-660

  20. MBBS College in Bangladesh for Indian Student says:

    Have you ever thought about publishing an e-book or guest authoring on other blogs?
    I have a blog based on the same information you discuss and
    would love to have you share some stories/information.
    I know my readers would enjoy your work. If you’re even remotely interested,
    feel free to send me an e-mail.

  21. qwevaban says:

    Предлагаем молодым, целеустремленным и красивым девушкам [url=https://artmodel.biz][b]работу за границей[/b][/url]. Не все девушки желают работать у себя в городе в своей стране. Мы можем предложить [url=https://artmodel.biz][b]работу для девушек за рубежом[/b][/url] в богатых и безопасных направлениях. Работающие за границей девушки имеют доступ в лучшее общество. Они сами становятся его частью то есть успешными и обеспеченными. [url=https://artmodel.biz][b]Работа для девушек за границей[/b][/url] это шанс начать новую успешную жизнь.
    +7(910)146-24-28
    [url=https://artmodel.biz/]
    Работа моделью за границей
    [/url]

    Работа в сфере досуга за границей

  22. Robertbroky says:

    казино онлайн 1win – Бездепозитные бонусы в 2022 году остаются самым привлекательным подарком за создание учетной записи. Промо таим в себе огромное количество плюсов. Внести первый депозит непросто, причина тому несколько факторов. Игрок не доверяет онлайн казино и боится внести деньги. Общее недоверие к азартным играм в сети и данному клубу. Бездепозитные бонусы 2022 года позволяют игрокам проявить доверие. За регистрацию можно получить реальные средства или бесплатные спины

  23. Francispheni says:

    История успеха нашего онлайн магазина
    http://shopo-land.ru/forum/viewtopic.php?pid=25876#p25876
    можно много говорить и рассуждать, благодаря чему какие-либо интернет-магазины , либо порталы добиться сумели отличной популярности, а другие просто напросто закрылись. тем не менее если вкратце говорить, то очень многое значит грамотное обслуживание, расценки, высокое качество и конечно выбор!
    Мы прекрасно знаем, что сфера дипломов и других документов, вызывает очень много вопросов у заказчиков, желающих купить диплом. случается так, что люди сами не знают, какой документ требуется для них. так что мы приняли решение разработать профессиональную поддержку, куда заказчик может обратиться.
    не стоит недооценивать скорость в работе, так как диплом может потребоваться быстро. разумеется, в случае если нужна мед справка, ее можно изготовить за пол минуты. создание высококачественного диплома займет время. тем не менее все-равно, если возможно, необходимо ввести эту возможность. если говорить про наш интернет магазин, где возможно сегодня купить диплом, то спецы смогут сделать заказ за день. необходимо пояснить, что подобная услуга уже выручила многих покупателей, когда они оказались в сложной ситуации. порой возникает хорошая вакансия и успеть нужно подать свою заявку. Сделать же это без диплома невозможно. может быть его вы испортили или же просто напросто потеряли. что делать? открыть наш онлайн-магазин и запросить ускоренное изготовление, в чем конечно можем помочь.
    стремясь стать лучшими в своей области, необходимо обратить на другой момент внимание свое – доставку! сможем предоставить собственным покупателям, желающим купить диплом бесплатную доставку по всей России. Главное будет выбрать вариант доставки, потому как есть платные методы. Об этом узнаете вы на веб-сайте онлайн магазина или же обратившись к оператору. посоветуем выбрать курьером доставку. так же можем предоставить почту. сможем выслушать ваш вариант, просто отпишитесь оператору, если существуют какие-либо вопросы.
    кроме комфорта для покупателя, надо также устанавливать выгодные расценки, так как в большинстве своем это ключевой параметр. однако отметим, если говорить про рынок высокозащищенных документов, самое главное конечно же качество, ну а цена на втором месте. хотелось бы сказать что-то по этому поводу, похвастаться, вот только к сожалению просто нечем, поскольку на сегодняшний день, наша деятельность направлена на только лишь на изготовление высококачественного диплома, что колоссальные расходы. во-первых, нужна дорогая профессиональная техника, разные расходники, которые занимают, кстати говоря, большую часть стоимости готового изделия. возможно будет еще сказать про специалистов, которым нужно платить хорошо. можно будет конечно же на работу нанять студентов, однако качество окажется плохим. эти работники обычно устраиваются в фирмы, делающие справки, так как там серьезных знаний не потребуется. нужно будет только жать на кнопку принтера и обрабатывать заявки. но в том случае, если в подробностях оцените такую сферу, поймете, на сегодняшний день только мы предоставляем высокое качество по выгодной стоимости.

  24. 男性 型 ラブドール says:

    ラブドール 本物のダッチワイフを注文して、あなたのすべての野生の夢を現実のものにして、世界最大のダッチワイフ作成スポット中国を明らかにしてください!おじさんはダッチワイフにガガをして、なぜ膨らませてダッチワイフの代わりに強いダッチワイフを選ぶのかを提案するように手配しましたか?

  25. Francispheni says:

    Популярность нашего интернет-магазина
    https://www.center-region.com/club/forum/messages/forum11/topic3586/message537046/?result=new#message537046http://www.pets-ural.ru/content/forum/viewtopic.php?p=37506#37506
    можно много говорить и рассуждать, благодаря чему какие-то магазины или же площадки добились высокой популярности, а другие просто закрылись. однако если говорить кратко, то на текущий день многое значит правильное обслуживание, расценки, высокое качество и конечно же ассортимент!
    Мы хорошо понимаем, что сфера дипломов , а кроме этого иных документов, на текущий момент вызывает очень много вопросов у заказчиков, желающих купить диплом. случается так, что люди сами не понимают, какой диплом необходим им. так что мы решились организовать профессиональную техническую поддержку, куда клиент обратиться может.
    не надо недооценивать скорость в работе, ведь диплом вполне может понадобиться срочно. разумеется, если нужна медицинская справка, ее можно изготовить за несколько минут. изготовление высококачественного диплома займет время. но все-равно, если возможно, надо ввести услугу срочности. если говорить про наш интернет магазин, где можно будет сегодня купить диплом, то работники готовы выполнять заказы за сутки. необходимо отметить, что подобная услуга уже выручила многих клиентов, когда они оказались в сложной ситуации. порою возникает отличная вакансия и успеть надо подать свою заявку. Сделать это без диплома нереально. может его вы потеряли. как выход? открыть наш онлайн магазин и запросить ускоренное изготовление, в этом конечно готовы помочь.
    пытаясь лучшими быть в своей собственной теме, необходимо обращать и на другой момент свое внимание – доставку! сможем предложить собственным клиентам, захотевшим купить диплом абсолютно бесплатную доставку по РФ. тут главное выбрать вариант доставки, поскольку существуют платные варианты. Об этом вы узнаете на веб сайте онлайн магазина , либо написав оператору. порекомендуем выбрать курьером доставку. кроме этого можем предложить почтовую доставку. можем выслушать и ваши варианты, просто обратитесь к консультанту, в случае если есть какие-либо вопросы.
    помимо комфорта для клиента, надо также выставлять комфортные цены, ведь как правило это ключевой параметр. однако заметим, в том случае, если говорить про сферу защищенных документов, самое главное естественно качество, а стоимость менее важна. хочется сказать что-то по данному поводу, похвалиться, тем не менее к сожалению нечем, поскольку на текущий день, наша работа направлена на лишь на производство качественного диплома, ну а это огромные траты. прежде всего, необходима дорогая профессиональная техника, разные расходники, что занимают, кстати говоря, существенную часть стоимости документа. возможно будет сказать еще про специалистов, которым нужно платить много. возможно будет конечно пригласить студентов, тем не менее качество будет плохим. эти работники обычно устраиваются в фирмы, которые делают справки, ведь там серьезных знаний не потребуется. нужно будет лишь нажимать на кнопки принтера и новые заказы обрабатывать. однако в том случае, если подробно изучите такую сферу, поймете, на текущий день только мы предоставляем отличное качество по выгодной цене.

  26. Francispheni says:

    для чего приобретать в наше время диплом или аттестат?
    https://www.diigo.com/item/note/8p2f0/se4g?k=f6a9832c580ac0acbfd9ef7abd3998a4
    сегодня многие люди заместо университета направляются сразу же работать по необходимому профилю, ведь они знают, что можно будет приступить к работе, набираясь опыта, ну а после просто купить диплом. Рассмотреть предлагаю этот момент детальнее, и грамотное это решение на текущий день.
    так к примеру, вы решили отправиться учится, смогли найти необходимый вам ВУЗ, успешно поступили, далее 5-6 лет потратили на прохождение обучения, в конце концов вы заслужили корочку. сходив на встречу в компанию, вам сообщают то, что готовы взять вас только младшим помощником мастера, конечно будете удивлены и будет логичный вопрос – “Почему так?”. отдел кадров объяснят то, что нет опыта, лишь теория. поясним, что услышите такое везде абсолютно, в любой области, вот только в случае если бы вы сразу же пошли по выбранному профилю работать, то за потраченные годы на учeбу, опыта и навыков достаточно было. поэтому следует заранее отыскать честный интернет магазин, в котором вы сумеете купить диплом. Согласитесь, это в разы проще и лучше, вы ведь сможете узнать тонкости, а так же нюансы в подобранной вами области.
    В данном спец обзоре мы познакомимся с честным изготовителем документов. Мы сможем порекомендовать прекрасный интернет магазин с большим ассортиментом различных диплом об образовании. необходим документ времен СССР или же новый? данная компания смогла получить примеры за каждый год. у них на интернет-сайте есть прайсник, вы способны будете посмотреть цены дипломов произведенных на ГОЗНАКе и на типографских бланках. конечно же расценки очень сильно будут различаться. потому что один экземпляр бланка ГОЗНАК стоить будет около 2000 рублей, это не считая цену тяжелой работы специалистов и дорогостоящий спец краски, что необходима разумеется.
    в свое время данная фирма вложила свыше 2 миллионов руб в приобретение спец-станков. за счет этого на текущий момент они готовы работать с ГОЗНАКом и типографскими бланками.
    в наше время очень много фирм, которые не способны предложить должное качество дипломов, либо вообще окажутся аферистами, они просто требуют заранее полную оплату, ну а в итоге испаряются. Также подчеркнем, мошенники доставку предлагают почтой России, поскольку вы не способны будете посмотреть на качество диплома, не заплатив сначала всю его стоимость. Чтобы избежать удалось данных мошенников если желаете купить диплом, порекомендуем вам просмотреть спец-форумы, там увидеть можно будет разнообразные компании, а кроме того отзывы касательно них. главное вы не забывайте, выбирайте всегда доставку курьером, а это позволит вам прежде чем оплатить проверить качество заказанного диплома. рекомендуем также взять с собой УФ фонарик. предлагаемый нами онлайн-магазин для комфорта вашего предлагает разнообразные методы доставки:
    – Почтой РФ. В любую абсолютно точку России сумеют доставить вам документ.
    – Курьером. данный способ возможен в крупных городах страны нашей, оплата после получения.
    – При помощи проводника поезда. применяют намного реже выше перечисленных, вот только он побыстрее доставит, чем почта РФ.
    настоятельно рекомендуем посмотреть отзывы на форуме, либо отписаться консультанту на сайте, он готов дать вам ответы на вопросы.

  27. Francispheni says:

    для чего покупать сейчас диплом ВУЗа?
    http://autoinstructor.info/blog/3/entry-1037-kupit-diplom-o-vysshem-obrazovanii-s-garantiei/
    сейчас большинство людей вместо универа идут сразу работать по нужному направлению, так как они осознают то, что можно работать, набираясь опыта, а после попросту купить диплом. Предлагаю рассмотреть подобную ситуацию немного детальнее, и адекватное это решение на сегодняшний день.
    к примеру, вы решили пойти обучаться, подобрали заинтересовавший вас универ, с успехом поступили, дальше пять лет потратили на учебу, по итогу вы заслужили документ. отправившись на запланированное собеседование, вам скажут то, что могут взять только помощником мастера, конечно же будете удивлены, а кроме того последует логичный вопрос – “А почему?”. принимающие объяснят, что нет у вас опыта, лишь теоретические знания. отметим то, что такое услышите везде абсолютно, в каждой сфере, тем не менее в том случае, если бы вы сразу направились по профилю работать, то за потерянные годы на учeбу, умений и опыта достаточно было. так что следует подобрать заранее надежный онлайн магазин, в котором вы способны будете купить диплом. Согласитесь, это гораздо проще и лучше, ведь вы можете понять все нюансы, а кроме этого тонкости в подобранной области.
    В данном обзоре мы познакомимся с честным производителем корочек. Мы готовы посоветовать отличный интернет-магазин с широким выбором различных диплом об образовании. требуется документ времен СССР , либо новый? эта фирма смогла достать примеры за прошлые года. у них на сайте имеется прайсник, вы сможете увидеть цены корочек произведенных на типографских и на ГОЗНАК бланках. конечно же расценки будут очень различаться. один только бланк ГОЗНАК стоить будет порядка 2-х тысяч руб, ведь это не учитывая стоимости сложной работы мастеров, а так же очень дорогостоящий краски, которая понадобится естественно.
    Ранее представленная компания инвестировала свыше 2 миллионов руб в приобретение спец станков. за счет этого на текущий день они могут работать с ГОЗНАКом, а так же типографскими бланками.
    сейчас много компаний, которые не могут предложить хорошее качество корочек, либо вообще являются аферистами, они попросту требуют заранее полную оплату, а в итоге пропадают. А также поясним, мошенники доставку предлагают почтой РФ, потому что вы не сможете посмотреть на качество диплома и аттестата, не оплатив сперва всю стоимость. Чтобы удалось избежать подобных мошенников если рассчитываете купить диплом, порекомендуем вам просмотреть спец-форумы, там увидеть возможно будет разные компании, а кроме этого отзывы касательно них. самое главное не забывайте, выбирайте всегда доставку курьером, ведь это вам позволит перед оплатой увидеть качество заказанного документа об образовании. рекомендуем также взять вам ультрафиолетовый фонарик. предлагаемый нами интернет-магазин для вашего удобства предоставляет самые разные виды по доставке:
    – Почтой. В любую точку России сумеют доставить вам диплом.
    – С помощью курьера. такой вариант возможен по крупным городам страны нашей, оплата после получения.
    – При помощи проводника поезда. его используют намного реже иных, но он доставит быстрее, нежели чем почта.
    порекомендуем просмотреть отзывы на спец форуме, либо отписаться менеджеру на веб-сайте, он может дать вам подробные ответы на вопросы.

  28. Robertbroky says:

    казино вавада – Изучите проверенные интернет казино с хорошей репутацией в 2022 году, которые дают реально выиграть. Прочитайте отзывы. Обзор лучших и проверенных казино. Моментальная регистрация, высокие бонусы, рейтинг

  29. https://Rencontrefemmemature.icu/escorte-girl-puteaux-pour-relationcougar-grosses-baiseuses/ says:

    Avez-vous déjà pensé à créer un ebook ou du guest authoring sur d’autres blogs?

    J’ai un blog basé sur les mêmes sujets que vous discutez et j’aimerais que vous partagiez des histoires / informations.
    Je sais que mes audiences aimeront votre travail. Si vous êtes intéressé même à
    distance, n’hésitez pas à m’envoyer un email.

    Consultez mon site web; https://Rencontrefemmemature.icu/escorte-girl-puteaux-pour-relationcougar-grosses-baiseuses/

  30. Matthewdug says:

    Каждому начинающему гитаристу важно регулярно практиковаться на гитаре. Для этих целей существуют специализированные сайты с разборами песен, например, сайт rusvesna.su . Здесь есть подборы аккордов для гитары для массы популярных песен, которые отлично подойдут для обучения начинающим гитаристам.

  31. Francispheni says:

    для чего покупать сегодня диплом или аттестат?
    http://www.sochi-spa.ru/forum/index.php?showtopic=1397
    сегодня люди вместо университета отправляются сразу же работать по желанному профилю, так как они знают, что можно работать, набираясь опыта, ну а после попросту купить диплом. Предлагаю рассмотреть эту ситуацию более подробно, и правильное это решение на сегодняшний день.
    к примеру, вы решили отправиться обучаться, подобрали интересующий вас университет, успешно поступили, дальше 5 лет потеряли на прохождение обучения, по итогу вы получили документ об образовании. придя на собеседование, вам скажут, что могут взять вас лишь младшим помощником специалиста, разумеется вы будете удивлены, а кроме этого появится вопрос – “Почему так?”. принимающие объяснят, что у вас нет опыта, лишь теория. поясним то, что такое услышите везде абсолютно, в каждой области, вот только если бы вы сразу направились работать по специальности, тогда за потраченные годы на учебу, опыта и навыков достаточно было. и поэтому надо отыскать заранее честный и проверенный интернет магазин, в котором вы сумеете купить диплом. Согласитесь, поскольку это в разы лучше и проще, ведь вы можете узнать тонкости, а кроме того нюансы в выбранной вами области.
    в этом спец обзоре мы познакомимся с честным изготовителем дипломов. Мы готовы порекомендовать прекрасный интернет магазин с большим выбором разнообразных диплом об окончании. требуется документ времен союза или же новый? эта фирма смогла достать лекала за каждый год. на веб-сайте размещен прайсник, вы сможете увидеть стоимость корочек изготовленных на ГОЗНАКе и на типографских бланках. естественно цены будут очень отличаться. так как один экземпляр бланка ГОЗНАК будет стоить в районе двух тысяч руб, это не считая стоимости сложной работы специалистов, а кроме этого дорогостоящий краски, которая необходима конечно.
    При старте представленная компания инвестировала больше двух миллионов рублей в закупку спец-станков. тем самым на сегодняшний день они готовы работать с типографскими и ГОЗНАК бланками.
    сейчас немало фирм, которые не сумеют предложить хорошее качество корочек, либо вовсе являются мошенниками, которые попросту требуют заранее полную оплату, ну а по итогу пропадают. Также поясним, мошенники предлагают доставку почтой России, ведь вы не сможете оценить качество документа, не заплатив вначале полную его стоимость. для того, чтобы избежать удалось подобных аферистов в том случае, если хотите купить диплом, порекомендуем вам почитать спец-форумы, там найти можно будет различные фирмы, а кроме этого комментарии и отзывы касательно них. вы главное помните, выбирайте всегда курьерскую доставку, а это даст вам возможность прежде чем оплатить посмотреть на качество заказанного диплома. рекомендуем также вам взять ультрафиолетовый фонарь. предлагаемый нами магазин для удобства вашего предоставляет разнообразные виды по доставке:
    – Почтой РФ. В совершенно любую точку РФ способны вам доставить корочку.
    – С помощью курьера. такой метод возможен по крупным городам нашей страны, оплата при получении.
    – Проводником поезда. используют реже остальных, однако он быстрее доставит, чем почта России.
    советуем просмотреть отзывы на спец форуме или же отписаться менеджеру на веб сайте, он может вам дать ответы на все вопросы.

  32. http://slot777wallet.com says:

    The district, which takes in a heavily Black
    stretch of North Carolina’s rural north as well as some Raleigh exurbs, would have voted 51-forty
    eight for Joe Biden, compared to Biden’s 54-45 margin in Butterfield’s current district,
    the first. But the trendlines right here have been very unfavorable for Democrats, and Butterfield may very effectively lose
    in a troublesome midterm surroundings. Note that the map has been entirely renumbered, so we’ve put together our greatest assessment of where each current incumbent would possibly search re-election at this link,
    while statistics for past elections will be discovered
    on Dave’s Redistricting App. So, if you are a homeowner, you may rent out a
    single room or two to strangers, even while the home
    is still occupied. ● Former Gov. Ruth Ann Minner, who in 2000 became
    the primary lady elected to function governor of Delaware, has died on the
    age of 86. Minner was a legislative staffer when she first gained a seat in the state House in 1974 as a local
    version of that year’s “Watergate infants”-reform-minded Democrats elected in the wake of Richard
    Nixon’s resignation. GOP lawmakers sought to pack as many
    Democrats as attainable into just three ultra-Democratic districts based mostly in Charlotte (the ninth) and
    the region known because the Research Triangle (the 5th in Raleigh and the 6th in Durham/Chapel Hill).

  33. Matthewdug says:

    Каждому начинающему гитаристу крайне важно постоянно практиковаться на гитаре. Для этих целей существуют специальные ресурсы с подборами аккордов, например, сайт rusvesna . Здесь есть подборы для массы популярных песен, которые отлично подойдут для изучения новичкам.

  34. Slot777wallet.com says:

    Reviews for the RX 6700 XT have started to pop up on-line, exhibiting us
    the real-world performance supplied by the $479 card.
    Cloud/edge computing and deep learning drastically improve efficiency of semantic understanding techniques, the place cloud/edge
    computing supplies flexible, pervasive computation and
    storage capabilities to assist variant purposes, and deep learning fashions
    could comprehend text inputs by consuming computing and
    storage useful resource. With each tech development, we anticipate increased efficiency from the expertise we buy.
    Identity theft and card fraud are major considerations, and some technology
    consultants say certain readers are extra secure than others.
    While these models work comparatively nicely on customary benchmark datasets, they face challenges in the context of E-commerce the place the slot labels
    are more informative and carry richer expressions.
    State-of-the-artwork approaches treat it as a sequence labeling
    problem and adopt such models as BiLSTM-CRF.

    Our mechanism’s technical core is a variant of the net weighted bipartite matching drawback
    where not like prior variants during which one randomizes
    edge arrivals or bounds edge weights, we might revoke previously dedicated edges.
    Our mannequin permits the seller to cancel at any time any reservation made earlier, in which case the holder of the reservation incurs a
    utility loss amounting to a fraction of her value for the reservation and may
    also receive a cancellation payment from the seller.

  35. MarcosFem says:

    Каждому новичку важно постоянно практиковаться на гитаре. Для этого есть специализированные сайты с подборами аккордов, например, сайт эксперт. Здесь есть подборы аккордов для гитары для массы популярных композиций, которые отлично подойдут для обучения новичкам.

  36. MarcosFem says:

    Каждому новичку крайне важно регулярно практиковаться на гитаре. Для этих целей есть специализированные сайты с разборами песен, например, сайт бизнес online. Здесь есть подборы для массы известных композиций, которые отлично подойдут для изучения новичкам.

  37. Jamessop says:

    Каждому начинающему гитаристу важно постоянно практиковаться на гитаре. Для этих целей существуют специализированные ресурсы с подборами аккордов, например, сайт http://www.km.ru. Здесь есть подборы аккордов для множества популярных песен, которые подойдут для обучения начинающим гитаристам.

  38. Jefferyzef says:

    Каждому начинающему гитаристу очень важно постоянно практиковаться на гитаре. Для этого существуют специализированные онлайн ресурсы с подборами аккордов, например, сайт bnkomi. Здесь есть подборы для массы популярных песен, которые подойдут для обучения новичкам.

  39. Slot777wallet.com says:

    You can even purchase them from private sellers under the market price at
    eBay and Craigslist. There are a number of internet
    sites that characteristic slot video games online that one
    pays for free. Then there are specialized web boards for people who
    acquire these slots cars. They don’t wish to neglect customers who’re unable or unwilling to
    make use of the online to make appointments. Customers would not should name in to the middle and speak with a representative.
    Some GSP-primarily based deep auctions (e.g., DeepGSP, DNA) have attempted to upgrade GSP with deep neural networks, whereas only modeling native externalities and thus still
    suboptimal. Secondly, we propose an inventory-wise deep rank module by modeling the parameters of affine function as a neural community to guarantee IC in finish-to-end studying.
    Instead, the public sale mechanism is modeled as a
    deep network by which the actual system reward is feedbacked for
    coaching by end-to-end learning. The secret’s to implement a system that is easy to make use of and maintain.

  40. Jefferyzef says:

    Каждому новичку важно регулярно практиковаться на гитаре. Для этих целей существуют специализированные ресурсы с разборами песен, например, сайт c-inform.info. Здесь есть подборы для массы популярных песен, которые подойдут для обучения начинающим гитаристам.

  41. Jefferyzef says:

    Каждому новичку важно постоянно практиковаться на гитаре. Для этих целей существуют специализированные онлайн ресурсы с разборами песен, например, сайт комиинформ. Здесь есть правильные подборы аккордов для гитары для множества популярных песен, которые отлично подойдут для изучения начинающим гитаристам.

  42. login lion toto says:

    Yesterday, while I was at work, my sister stole my iphone and
    tested to see if it can survive a twenty five foot drop, just so
    she can be a youtube sensation. My apple ipad is now broken and she
    has 83 views. I know this is completely off topic but I had
    to share it with someone!

  43. Francispheni says:

    Что возможно будет рассказать про наш интернет-магазин?
    https://familyportal.forumrom.com/post.php?fid=36
    пожалуй следует начать материал с каталога дипломов, которые сможем предоставить своим клиентам на текущий момент. выбор в общем-то ничем не ограниченный. кроме этого поясним, что раньше создавались дипломы совсем иначе. клиенту нужно было самолично писать ФИО, а кроме того выставить нужные отметки. подобное иногда встречается еще сейчас. вот только вероятно вы знаете, это обычная подделка в принципе.
    для того, чтобы изготовить высококачественную копию, нужно грамотно соблюсти дизайн документа. есть здесь сложность, так как так к примеру существует дизайн, что использовали с 2005 года, а вам потребовался диплом об окончание универа за 1980-ый год. в том случае, если решите применить дизайн иного года, то сразу будет понятно, что решились просто напросто обмануть своего начальника. вот поэтому магазины, продающие высококачественные дипломы, выполняют производство по годами отдельно. в том случае, если вы решились купить диплом так к примеру за несколько тысяч, понятно, что интернет-магазин не будет заморачиваться сильно и вышлет диплом наугад по сути. Мы установили конечно же довольно высокие расценки, тем не менее зато в том случае, если у вас имеется оригинал, обнаружить какие-то различия от копии не сможете!
    заметим, что часто наши заказчики оставляют повторные заявки и вновь платят. причем хорошо они осознают, что сами ошиблись, мы же итак назначали стоимость близкую к себестоимости, так что сделать скидку не можем. в случае если хотите избежать подобных сложностей – не торопитесь, так как и минимальная ошибка потребует после создание уже нового документа, соответственно и дополнительных расходов. отметим, что в случае если вы покупаете дешевый диплом, то тогда в общем-то страшного ничего, стоимость будет минимальной. однако если обращаетесь к профессионалам, которые делают печать на типографии или же ГОЗНАКе, траты окажутся гораздо выше.
    большинство заказчиков нашего онлайн магазина выкладывают положительные отзывы в сети интернет, где часто отмечают грамотность технической поддержки. в случае если при заполнении личной информации есть какие-либо вопросы, оператор проконсультирует вас , а кроме того подскажет, что именно следует указывать. нужна доставка каким-либо определенным вариантом? отпишитесь консультанту! помимо этого на сайте нашего магазина всегда имеется FAQ, там все подробно объясняется. посоветуем прочитать, если планируете купить диплом у нас.
    Некоторые клиенты переживают, что вероятна ответственность в том случае, если купить диплом в сети интернет. Не переживайте, в РФ накажут только если применить подобный документ для мошенничества. А вот ответственность грозит компании, при этом штрафом здесь не обойдетесь. так что конфиденциальность в нашей работе означает немало. на веб-сайте не обнаружите официальный адрес, куда возможно будет приехать. однако не переживайте, применяем мы разные типы доставки, именно поэтому наврядли появятся сложности. поясним, всегда соблюдаем анонимность и естественно защищаем личную информацию покупателей. после полной оплаты, личные данные сразу удаляются с базы. поэтому здесь также опасаться не следует, мы создали в действительности качественную систему по защите своих покупателей.

  44. MichaelWaymn says:

    Чарджбэк — это возвратный платеж. В процедуре принимает участие банк-эмитент (банк, выпустивший карту) и банк-эквайер (банк получателя).
    [url=https://www.rabota-zarabotok.ru]Как вернуть деньги[/url]
    Смотрите по ссылке – https://www.rabota-zarabotok.ru/
    Инициировать процедуру можно, обратившись в банк. Заранее необходимо подготовить доказательство того, что платеж действительно был несанкционированный и деньги списаны по ошибке, либо путем обмана.
    [url=http://luxgel.ru/products/cnd-sea-scrub-552-g.html#comment_1286137]Как вернуть деньги от брокера-мошенника: помогают ли чарджбэк-компании?[/url] 25a6a9b

  45. AlfredoCrodo says:

    В данный момент новичкам в игре на гитаре намного легче освоить этот замечательный инструмент. Стоит всего лишь забить в поисковой строке YouTube что-то вроде этого: аккорды. Вы обязательно сможете найти огромное количество обучающих каналов по игре на гитаре.

  46. Michalbaf says:

    В настоящее время новичкам в игре на гитаре гораздо легче освоить этот прекрасный инструмент. Нужно всего лишь забить в поиске YouTube что-то вроде этого: подбор песен на гитаре. Вы обязательно найдёте множество обучающих каналов по игре на гитаре.

  47. chaarcharkh.ir says:

    Hello, i read your blog occasionally and i own a similar one and i was just wondering
    if you get a lot of spam comments? If so how do you prevent
    it, any plugin or anything you can recommend? I get so much lately it’s driving me crazy so any help is
    very much appreciated.

  48. Robertbroky says:

    вавада казино играть Получите на нашем проекте лучший бонус казино без депозита. Бесплатные вращения за регистрацию доступны всем новым игрокам

  49. MatthewBat says:

    В настоящее время новичкам в игре на гитаре намного легче освоить этот замечательный инструмент. Нужно просто забить в поиске Ютуба что-то вроде этого: аккорды песен на гитаре. Вы непременно сможете найти массу обучающих каналов по игре на гитаре.

  50. Williamdub says:

    Любому начинающему гитаристу очень важно систематически упражняться на гитаре. Для этого есть специализированные сайты с разборами песен, например, сайт https://www.akkords.pro. Здесь вы найдёте подборы для массы популярных песен, которые подойдут для изучения начинающим гитаристам.

  51. ErnestJouts says:

    Всякому начинающему гитаристу чрезвычайно важно постоянно упражняться на гитаре. Для этого есть специализированные онлайн-ресурсы с подборами аккордов, например, сайт akkords.pro. Здесь вы найдёте подборы аккордов для кучи знаменитых композиций, которые подойдут для изучения начинающим гитаристам.

  52. Francispheni says:

    Что возможно сказать про наш магазин?
    http://www.mamatyumen.ru/index.php?name=forums&op=showtopic&id=16483Наверное стоит материал начать с каталога дипломов, которые готовы предложить собственным покупателям на сегодняшний момент. выбор в принципе неограниченный. также поясним, что ранее создавались дипломы иначе. покупателю требовалось самолично указать ФИО, а кроме этого выставить отметки. это иногда встречается еще сейчас. но наверное вы знаете, это обычная подделка в принципе.
    для того, чтобы сделать качественную копию, нужно качественно соблюсти дизайн диплома. здесь имеется проблема, потому что к примеру есть формат, что использовали с 2005 года, а вам требуется диплом об окончание универа за 1995-ый год. в том случае, если вы будете использовать дизайн какого-то года, то тут же станет ясно, что решились просто напросто обмануть своего собственного руководителя. так что магазины, реализующие высокого качества дипломы, осуществляют изготовление по годами отдельно. в том случае, если вы решились купить диплом так например за пару тысяч, понятно, что интернет магазин не будет заморачиваться сильно и вышлет диплом наобум в общем-то. Мы выставили конечно довольно высокие цены, но зато в том случае, если уже имеете оригинал, отыскать отличия от нашего документа не сумеете!
    отметим, что часто наши заказчики оформляют повторные заказы и снова платят деньги. и при этом отлично они знают, что сами ошиблись, мы итак установили цену близкую к себестоимости, поэтому скидку сделать не сможем. в случае если рассчитываете избежать подобных сложностей – не торопитесь, потому что и небольшая ошибка потребует производство нового документа, соответственно и доп затрат. поясним, что если вы покупаете дешевый диплом, значит по сути все будет хорошо, цена будет минимальной. однако если обращаетесь к профессионалам, что делают печать на типографии или ГОЗНАКе, расходы окажутся гораздо больше.
    многие заказчики нашего онлайн-магазина размещают положительные отзывы в интернете, в которых часто отмечают профессионализм службы поддержки. если при оформлении личной информации есть какие-то вопросы, оператор проконсультирует вас , а кроме этого объяснит, что стоит указывать. нужна доставка каким-либо определенным вариантом? отправьте заявку оператору! не считая всего этого на сайте нашего магазина всегда имеется FAQ, где детально все разъясняется. порекомендуем все изучить, в том случае, если планируете купить диплом у нас в фирме.
    Некоторые клиенты переживают, что вероятна ответственность в случае если купить диплом в сети. Не переживайте, в РФ накажут только лишь в том случае, если применять такой документ для мошеннических операций. А вот ответственность грозит производителю, и при этом штрафом здесь точно не обойтись. именно поэтому анонимность у нас означает многое. на интернет-сайте не обнаружите адрес, куда можно подъехать. тем не менее не переживайте, мы применяем различные модели доставки, и поэтому маловероятно, что будут сложности. заметим, всегда соблюдаем анонимность и естественно защищаем личную информацию заказчиков. после полной оплаты, вся информация мгновенно стираются с базы. поэтому здесь опять-таки волноваться не нужно, мы сформировали действительно грамотную систему по защите собственных заказчиков.

  53. JoshuaTheog says:

    Любому начинающему гитаристу чрезвычайно важно систематически практиковаться на гитаре. Для этого есть специальные сайты с разборами песен, например, сайт http://www.guitar-geek.ru. Здесь есть подборы аккордов для гитары для множества популярных песен, которые отлично подойдут для обучения начинающим гитаристам.

  54. Tysonnem says:

    Всякому новичку очень важно регулярно практиковаться на гитаре. Для этого есть специальные сайты с подборами аккордов, например, сайт musicnotes. Здесь есть подборы для множества известных композиций, которые отлично подойдут для обучения начинающим гитаристам.

  55. Tysonnem says:

    Любому начинающему гитаристу крайне важно регулярно заниматься на гитаре. Для этих целей существуют особые онлайн-ресурсы с подборами аккордов, например, сайт sport-weekend. Тут вы найдёте подборы аккордов для множества знакомых вам композиций, которые отлично подойдут для изучения начинающим гитаристам.

  56. Tysonnem says:

    Каждому новичку чрезвычайно важно систематически практиковаться на гитаре. Для этих целей существуют специализированные ресурсы с разборами песен, например, сайт penza-post. Здесь есть правильные подборы аккордов для кучи известных песен, которые отлично подойдут для изучения новичкам.

  57. Brianwat says:

    Некоторые курсовые, контрольные и особенно – дипломные работы выполнить самому практически невозможно. Особенно, когда времени осталось мало. Доверять выполнить работу посторонним людям – страшно, ведь сдавать работу будете Вы, а не консультант.
    [url=http://author24.us/]Автор 24 ру[/url]
    Смотрите по ссылке – http://author24.us
    Можете не беспокоиться. Вы обратились по адресу. Здесь нет сорванных сроков, низкой оригинальности и халтуры. Мы Вас не подведем. Мы не скачаем работу из сети, не запутаемся в оформлении и не бросим Вас с невыполненными корректировками перед защитой. Мы будем сопровождать Вас от начала и до конца.
    [url=https://supergta5.com/blog/how-to-install-grand-theft-auto-v-mods-on-pc]Автор 24 (автор24) – сервис помощи студентам #1 в России[/url] a6a9be7

  58. Tysonnem says:

    Любому новичку важно регулярно практиковаться на гитаре. Для этого существуют особые сайты с разборами песен, например, сайт sunsay. Тут есть подборы для множества знакомых вам композиций, которые прекрасно подойдут для обучения начинающим гитаристам.

  59. Tysonnem says:

    Каждому новичку чрезвычайно важно постоянно заниматься на гитаре. Для этих целей есть особые ресурсы с разборами песен, например, сайт annamotovilova. Здесь вы найдёте разборы для кучи знаменитых композиций, которые отлично подойдут для обучения новичкам.

  60. StevenDroky says:

    Their CBD gummies are just as good as those made here in the United States but come with that special flare you only get with international shipping. Broad spectrum CBD. Turning his head to look at the dragon cavalry guard, Thomas Noren instructed him Bring two people to explore the terrain near the Bei army camp, and find out the layout of the camp and the easiest angle to enter. [url=https://2020cannabis.org/marijuana-seeds-for-sale-tucson/]https://2020cannabis.org/marijuana-seeds-for-sale-tucson/[/url]

  61. Tysonnem says:

    Всякому начинающему гитаристу очень важно постоянно заниматься на гитаре. Для этих целей есть специализированные ресурсы с разборами песен, например, сайт om-saratov. Здесь вы найдёте подборы для массы знаменитых композиций, которые отлично подойдут для изучения начинающим гитаристам.

  62. Charoerot says:

    essay writing services toronto
    [url=”https://customessaywwriting.com”]fake essay writer[/url]
    quality custom essays

  63. Tysonnem says:

    Любому новичку чрезвычайно важно регулярно заниматься на гитаре. Для этого существуют специализированные ресурсы с разборами песен, например, сайт c-inform. Здесь есть правильные подборы аккордов для кучи популярных песен, которые отлично подойдут для изучения новичкам.

  64. Tysonnem says:

    Любому начинающему гитаристу крайне важно регулярно заниматься на гитаре. Для этого существуют особые сайты с подборами аккордов, например, сайт love-rap. Здесь есть подборы аккордов для массы известных песен, которые подойдут для обучения новичкам.

  65. Tysonnem says:

    Каждому начинающему гитаристу крайне важно систематически упражняться на гитаре. Для этого есть особые онлайн-ресурсы с разборами песен, например, сайт sciencedebate2008. Тут есть подборы аккордов для кучи популярных песен, которые отлично подойдут для обучения новичкам.

  66. Tysonnem says:

    Любому начинающему гитаристу чрезвычайно важно регулярно практиковаться на гитаре. Для этого существуют особые онлайн-ресурсы с разборами песен, например, сайт novostivl. Тут вы найдёте правильные подборы аккордов для гитары для множества известных композиций, которые прекрасно подойдут для обучения новичкам.

  67. Charoerot says:

    who can write my essay
    [url=”https://customessaywwriting.com”]best writing essay[/url]
    essay about community service

  68. Tysonnem says:

    Любому начинающему гитаристу очень важно систематически заниматься на гитаре. Для этих целей есть специализированные ресурсы с подборами аккордов, например, сайт russhanson. Тут вы найдёте разборы для кучи популярных песен, которые подойдут для изучения начинающим гитаристам.

  69. Tysonnem says:

    Всякому начинающему гитаристу важно постоянно упражняться на гитаре. Для этого существуют специализированные сайты с подборами аккордов, например, сайт fainaidea. Здесь вы найдёте подборы аккордов для множества известных композиций, которые прекрасно подойдут для изучения начинающим гитаристам.

  70. Tysonnem says:

    Всякому начинающему гитаристу очень важно постоянно упражняться на гитаре. Для этих целей существуют специальные онлайн-ресурсы с разборами песен, например, сайт hayastannews. Тут есть подборы аккордов для гитары для кучи известных композиций, которые подойдут для обучения начинающим гитаристам.

  71. RaymondHaugh says:

    Любому начинающему гитаристу чрезвычайно важно регулярно практиковаться на гитаре. Для этих целей есть особые ресурсы с разборами песен, например, сайт expert. Тут есть подборы аккордов для кучи знаменитых песен, которые прекрасно подойдут для обучения начинающим гитаристам.

  72. RaymondHaugh says:

    Каждому начинающему гитаристу важно постоянно практиковаться на гитаре. Для этого есть специализированные ресурсы с разборами песен, например, сайт tkgorod. Тут есть подборы для кучи знакомых вам песен, которые прекрасно подойдут для изучения начинающим гитаристам.

  73. RaymondHaugh says:

    Любому начинающему гитаристу чрезвычайно важно регулярно практиковаться на гитаре. Для этого существуют особые ресурсы с разборами песен, например, сайт kp. Тут вы найдёте подборы для массы известных композиций, которые прекрасно подойдут для обучения начинающим гитаристам.

  74. RaymondHaugh says:

    Каждому новичку чрезвычайно важно постоянно заниматься на гитаре. Для этих целей есть специальные онлайн-ресурсы с разборами песен, например, сайт guitar-news. Тут вы найдёте правильные подборы аккордов для множества знаменитых песен, которые отлично подойдут для изучения начинающим гитаристам.

  75. RaymondHaugh says:

    Всякому начинающему гитаристу чрезвычайно важно регулярно практиковаться на гитаре. Для этого есть специализированные сайты с разборами песен, например, сайт http://www.guitar-geek.ru. Здесь вы найдёте правильные подборы аккордов для множества известных песен, которые отлично подойдут для обучения новичкам.

  76. RaymondHaugh says:

    Всякому начинающему гитаристу чрезвычайно важно постоянно упражняться на гитаре. Для этих целей есть специальные онлайн-ресурсы с разборами песен, например, сайт fainaidea. Тут вы найдёте правильные подборы аккордов для массы известных композиций, которые прекрасно подойдут для обучения новичкам.

  77. RaymondHaugh says:

    Каждому начинающему гитаристу крайне важно систематически заниматься на гитаре. Для этого есть специализированные онлайн-ресурсы с подборами аккордов, например, сайт sunsay. Здесь вы найдёте правильные подборы аккордов для кучи известных песен, которые отлично подойдут для обучения новичкам.

  78. RaymondHaugh says:

    Любому новичку очень важно постоянно заниматься на гитаре. Для этого есть специализированные сайты с разборами песен, например, сайт xsounder. Здесь есть разборы для массы знаменитых композиций, которые прекрасно подойдут для обучения новичкам.

  79. RaymondHaugh says:

    Всякому новичку важно регулярно практиковаться на гитаре. Для этого есть специальные ресурсы с подборами аккордов, например, сайт izjum. Тут вы найдёте разборы для кучи знаменитых песен, которые прекрасно подойдут для обучения начинающим гитаристам.

  80. RaymondHaugh says:

    Всякому новичку важно постоянно упражняться на гитаре. Для этих целей существуют специализированные онлайн-ресурсы с разборами песен, например, сайт http://www.guitar-geek.ru. Тут вы найдёте подборы аккордов для множества знакомых вам песен, которые подойдут для изучения начинающим гитаристам.

  81. RaymondHaugh says:

    Всякому новичку важно систематически практиковаться на гитаре. Для этого существуют специализированные ресурсы с подборами аккордов, например, сайт musicrock24. Тут есть правильные подборы аккордов для множества популярных композиций, которые прекрасно подойдут для обучения новичкам.

  82. RaymondHaugh says:

    Всякому новичку очень важно систематически упражняться на гитаре. Для этих целей есть особые сайты с разборами песен, например, сайт legav. Здесь есть подборы для кучи знаменитых композиций, которые подойдут для обучения начинающим гитаристам.

  83. RaymondHaugh says:

    Всякому начинающему гитаристу очень важно постоянно заниматься на гитаре. Для этих целей существуют особые сайты с разборами песен, например, сайт https://guitar-geek.ru. Тут вы найдёте правильные подборы аккордов для гитары для массы знакомых вам песен, которые прекрасно подойдут для изучения новичкам.

  84. RaymondHaugh says:

    Любому начинающему гитаристу очень важно регулярно заниматься на гитаре. Для этого существуют специализированные онлайн-ресурсы с разборами песен, например, сайт tkgorod. Тут вы найдёте правильные подборы аккордов для кучи известных композиций, которые прекрасно подойдут для изучения начинающим гитаристам.

  85. RaymondHaugh says:

    Любому новичку крайне важно постоянно заниматься на гитаре. Для этих целей существуют специализированные онлайн-ресурсы с подборами аккордов, например, сайт https://guitar-geek.ru. Тут вы найдёте подборы аккордов для множества известных композиций, которые подойдут для изучения начинающим гитаристам.

  86. Dronaerot says:

    academic essay writers
    [url=”https://customs-essays-writing.org”]professional custom essays[/url]
    essay writting service

  87. RaymondHaugh says:

    Каждому начинающему гитаристу очень важно постоянно практиковаться на гитаре. Для этого существуют особые сайты с разборами песен, например, сайт guitar-geek.ru. Здесь вы найдёте правильные подборы аккордов для гитары для кучи знакомых вам песен, которые подойдут для обучения новичкам.

  88. RaymondHaugh says:

    Любому новичку очень важно постоянно заниматься на гитаре. Для этого есть особые сайты с разборами песен, например, сайт newsvo. Тут есть подборы аккордов для гитары для кучи популярных композиций, которые подойдут для изучения новичкам.

  89. JamesAnype says:

    If you live at elevation you may want to opt for a fast-flowering hybrid or an autoflowering seed strain to ensure a rapid harvest. Su Qingcheng s brows tightened If you gummy chews cbd don t talk, I ll take it for you Su Qingcheng s forehead jumped Then, I gave him all the top cards in our villa, Am I the best and most caring brother in the world Su Qingcheng clenched his fists silently. Free shipping on all orders 30-day money back guarantee 30 off for new customers 100 natural ingredients. [url=https://420marijuanaspecialist.com/eternal-cbd-oil-reviews/]eternal cbd oil reviews[/url]

  90. RaymondHaugh says:

    Любому начинающему гитаристу важно регулярно упражняться на гитаре. Для этих целей есть специальные сайты с подборами аккордов, например, сайт sunsay. Здесь есть подборы аккордов для гитары для кучи популярных композиций, которые отлично подойдут для обучения новичкам.

  91. RaymondHaugh says:

    Всякому новичку крайне важно постоянно практиковаться на гитаре. Для этих целей есть специальные сайты с подборами аккордов, например, сайт guitar-news. Здесь есть подборы аккордов для гитары для кучи знаменитых композиций, которые прекрасно подойдут для изучения начинающим гитаристам.

  92. RaymondHaugh says:

    Всякому новичку очень важно постоянно практиковаться на гитаре. Для этого существуют специализированные онлайн-ресурсы с подборами аккордов, например, сайт sciencedebate2008. Тут есть подборы для кучи знакомых вам песен, которые подойдут для обучения новичкам.

  93. Dronaerot says:

    write my essay services
    [url=”https://customs-essays-writing.org”]professional essay writers review[/url]
    buy an essay cheap

  94. RaymondHaugh says:

    Каждому новичку крайне важно регулярно заниматься на гитаре. Для этого есть специализированные ресурсы с разборами песен, например, сайт alai-oli. Здесь есть подборы аккордов для гитары для массы известных композиций, которые отлично подойдут для изучения новичкам.

  95. RaymondHaugh says:

    Любому новичку чрезвычайно важно регулярно заниматься на гитаре. Для этого есть особые сайты с подборами аккордов, например, сайт chris-rea. Здесь есть подборы для массы популярных композиций, которые отлично подойдут для изучения новичкам.

  96. RaymondHaugh says:

    Любому начинающему гитаристу чрезвычайно важно постоянно практиковаться на гитаре. Для этих целей существуют специальные ресурсы с подборами аккордов, например, сайт tayga. Тут вы найдёте разборы для кучи знакомых вам композиций, которые отлично подойдут для изучения начинающим гитаристам.

  97. RaymondHaugh says:

    Каждому начинающему гитаристу крайне важно постоянно упражняться на гитаре. Для этого есть особые ресурсы с разборами песен, например, сайт chris-rea. Тут вы найдёте разборы для кучи известных композиций, которые подойдут для изучения новичкам.

  98. Ikaria Lean Belly Juice says:

    Scientific Evidence for Lean Belly Juice Ingredients

    The idea of the ingredients inside is based on traditional medicine that
    uses various medicinal plants for healing benefits.
    The ingredients are picked after going through thousands of available options and
    choosing the ones with the most prominent
    effects. The creators have not ignored the scientific evaluation for this
    product; although the formula as a whole is not tested through research, every ingredient
    comes with scientific evidence.

    Remember, this research is not performed by the company but picked from the high-quality and high-impact factor research sources.
    These research papers can be traced online and read in detail if
    a person has doubts. For a start, the relation between uric acid
    and obesity is clear through various researches, showing
    that obese bodies are at a high risk of experiencing certain diseases that are caused
    by excessively high uric acid (example: gout). This risk is significantly
    low in lean and healthy bodies, which means obese bodies have a high risk of disease progression.

  99. RaymondHaugh says:

    Любому новичку важно систематически упражняться на гитаре. Для этих целей есть специализированные ресурсы с подборами аккордов, например, сайт akkord-guitar. Тут есть подборы аккордов для массы знакомых вам песен, которые подойдут для изучения начинающим гитаристам.

  100. RaymondHaugh says:

    Всякому начинающему гитаристу крайне важно постоянно практиковаться на гитаре. Для этого существуют специализированные онлайн-ресурсы с разборами песен, например, сайт xozayka. Здесь вы найдёте разборы для множества знакомых вам композиций, которые прекрасно подойдут для изучения начинающим гитаристам.

  101. RaymondHaugh says:

    Любому начинающему гитаристу очень важно постоянно заниматься на гитаре. Для этого есть специализированные ресурсы с подборами аккордов, например, сайт niann. Тут есть подборы для множества знаменитых песен, которые подойдут для обучения новичкам.

  102. RaymondHaugh says:

    Каждому начинающему гитаристу крайне важно регулярно упражняться на гитаре. Для этого существуют особые ресурсы с подборами аккордов, например, сайт penza-press. Тут вы найдёте подборы аккордов для гитары для массы знакомых вам композиций, которые прекрасно подойдут для обучения новичкам.

  103. RaymondHaugh says:

    Всякому начинающему гитаристу крайне важно регулярно практиковаться на гитаре. Для этих целей есть особые онлайн-ресурсы с разборами песен, например, сайт sport-weekend. Здесь есть подборы аккордов для гитары для кучи знакомых вам композиций, которые прекрасно подойдут для изучения новичкам.

  104. RaymondHaugh says:

    Каждому начинающему гитаристу важно систематически упражняться на гитаре. Для этих целей есть специализированные сайты с подборами аккордов, например, сайт novostivl. Тут есть подборы аккордов для гитары для множества знаменитых композиций, которые подойдут для изучения новичкам.

  105. Robertbroky says:

    vavada casino – Топ 10 лучших онлайн казино на реальные деньги.С хорошей отдачей и серьезной лицензией.Топ 10 онлайн казино с минимальным депозитом для. Топ 10 онлайн казино на деньги. Что бы играть на деньги нужно полностью доверять игровому клубу.И правильно выбрать казино из всей массы.Сделать это не всем удается.Но данный топ решит проблему с выбором.Раз и навсегда.Перед вами десятка лучших казино для игры на реальные деньги

  106. Twylaerot says:

    essay writing services for cheap
    [url=”https://firstessayservice.net”]essay writing service ratings[/url]
    essay correction service

  107. DavidPhept says:

    Like with all medical changes, alert your doctor if you begin taking it regularly, but otherwise it will probably do neither harm nor good. When the site is large, the management of the common people must also be done well. Le Label IDEAS, vecteur de confiance pour les financeurs et les donateurs,atteste de la mise en ?uvre par les organisations a but non lucratif, de bonnes pratiques en matiere de gouvernance, gestion financiere et suivi de l efficacite de l action. [url=https://bushweedo.com/ultra-cell-cbd-oil-for-dogs/]https://bushweedo.com/ultra-cell-cbd-oil-for-dogs/[/url]

  108. Robertapemy says:

    Endocannabinoids bind to ECS receptors, called CB1 and CB2, throughout the body and brain to support the immune system and regulate many other essential functions and so do cannabinoids from the cannabis plant. Because we are as passionate about cannabis seeds as you are, we truly care about your experience – that s why we are committed to being the fastest, cheapest, and easiest way to buy cannabis seeds. There are other miscellaneous CBD topicals, too, like CBD soap and CBD lip balm all have specific uses. [url=https://buycannabisseeds.org/eagle-hemp-cbd-gummies-ceo/]eagle hemp cbd gummies ceo[/url]

  109. Thomassig says:

    Two natural compounds are getting the most attention CBD and THC. We recommend buying from the company s official website, where you enjoy the lowest and most competitive prices. The lead singer in our trio, weed has a special place in the hearts, minds, and lungs of millions the world over. [url=https://cannabiscomplianceservices.com/cbd-oil-meaning-in-hindi/]https://cannabiscomplianceservices.com/cbd-oil-meaning-in-hindi/[/url]

  110. Jerrydut says:

    Because the name Green Crack perpetuates a negative image of cannabis, some people have taken to calling this strain Cush with a C or Green Cush instead. Recently, CBD has become a hot commodity to relax but do you know CBD is also for dogs. Shop by CBD Product Type. [url=https://cannabisdispenseries.com/beer-with-cbd-oil/]https://cannabisdispenseries.com/beer-with-cbd-oil/[/url]

  111. DanielSox says:

    Is CBD Legal in Tennessee. These products are gelatin-free and suitable for vegans and vegetarians. After transplantation, plants will become established in the ground, continue vegetating, and put on some serious mass. [url=https://cannabisextractsshop.com/cbd-melatonin-oil/]https://cannabisextractsshop.com/cbd-melatonin-oil/[/url]

  112. หวย24ชม says:

    My brother suggested I might like this web site. He was entirely right. This post actually made my day. You can not imagine simply how much time I had spent for this info! Thanks!

  113. Waynemoice says:

    Are you hungry Fu Xiuyuan raised his hand and touched the back of her head, rubbing her hair lightly with his fingertips. Leonard July 8, 2019. That s because, as the United Kingdom s National Health Service NHS explains, working out causes microscopic damage to muscle fibers. [url=https://cannabisguideusa.com/cbd-gummies-compared-to-thc-gummies/]cbd gummies compared to thc gummies[/url]

  114. Albertcoubs says:

    When you take a CBD oil tincture or topical cream, it can affect some of the following things. Serotonin plays a role in regulating mood, appetite, and energy levels. At this stage, the manufacturer can isolate specific cannabinoids and reintroduce them in desired ratios to the final product. [url=https://cannabisheaven.org/are-weed-seeds-legal-in-uk/]https://cannabisheaven.org/are-weed-seeds-legal-in-uk/[/url]

  115. LloydBok says:

    CBD-rich cannabis oil is known to support some medical conditions and boost your pet s overall wellbeing when taken regularly. The Benefits of Using Our CBD Store Locator. Is recreational marijuana legal in Louisiana. [url=https://cannabiskingsofficial.com/does-cbd-oil-smell/]does cbd oil smell[/url]

  116. Kennethdix says:

    Jiang Ye took the chopsticks that she handed over. Cancer is a broad term used to describe a wide range of related diseases that are characterized by an abnormal, unregulated division of cells; it is a biological disorder that often results in tumor growth NCI, 2015. Epilepsia 2021;62 2218-2227. [url=https://cannabis-legalization.com/cbd-oil-while-getting-a-tattoo/]cbd oil while getting a tattoo[/url]

  117. Altonmug says:

    Loan restructuring – the lender’s actions to change the terms of the loan repayment. These actions are primarily aimed at facilitating debt service. The most common type of restructuring is the prolongation of the loan, in some cases, banks go to reduce the interest rate on loans issued. Most often, borrowers apply to the bank for mortgage restructuring. If you roll over your mortgage, your monthly payment will be decreased, but by increasing the length of your loan, your total interest payments will be higher. As a result, the total amount of payments on the restructured loan will be higher than it would have been without the restructuring.
    If the client wants to restructure his loan, but the bank for some reason does not agree to it, he can try to refinance it at another bank. Some banks refinance loans made by other credit institutions.

    Đăng ký giao dịch thế chấp

  118. cooe apk says:

    Hey very cool site!! Man .. Beautiful .. Amazing .. I will bookmark your website and take the feeds also…I’m happy to find so many useful information here in the post, we need develop more strategies in this regard, thanks for sharing. . . . . .

  119. AngelCelay says:

    Die Flussigkeit verbleibt dort fur maximal zwei Minuten und wird anschlie?end heruntergeschluckt. Zu welchem Preis werden die Kapseln angeboten. These quality checks also ensure that THC is below statistically significant detection limits in the final product. [url=https://cannabis-licenses.com/green-gorilla-cbd-gummies/]https://cannabis-licenses.com/green-gorilla-cbd-gummies/[/url]

  120. Merlinerede says:

    Gummies provide a convenient and discreet strategy for consuming daily CBD dosage. 115-334, Farm Bill removed hemp from the definition of marijuana under the Controlled Substances Act. Check the top bar when you visit the website because you can usually find a discount code for your purchase. [url=https://cannabis-nirvana-seeds.com/best-weed-seeds/]best weed seeds[/url]

  121. Altonmug says:

    Loan restructuring – the lender’s actions to change the terms of the loan repayment. These actions are primarily aimed at facilitating debt service. The most common type of restructuring is the prolongation of the loan, in some cases, banks go to reduce the interest rate on loans issued. Most often, borrowers apply to the bank for mortgage restructuring. If you roll over your mortgage, your monthly payment will be decreased, but by increasing the length of your loan, your total interest payments will be higher. As a result, the total amount of payments on the restructured loan will be higher than it would have been without the restructuring.
    If the client wants to restructure his loan, but the bank for some reason does not agree to it, he can try to refinance it at another bank. Some banks refinance loans made by other credit institutions.

    Несие үшін төлеуге ештеңе болмаса, ақшаны қайдан алуға болады, несиені қайта құрылымдау

  122. Isaaccib says:

    Is CBD Legal in Mount Pleasant, MI. We ve got you covered. Beginner, High THC, High Yield, CBD Hemp, Autoflower, Indoor, Outdoor, Sativa, Indica. [url=https://cannabisverifications.com/delta-8-vs-cbd-gummies/]https://cannabisverifications.com/delta-8-vs-cbd-gummies/[/url]

  123. Javiergek says:

    The shrimp whisker bracelet in his hand knocked on the table, like a thunder. Some contain toxic ingredients and aren t safe for consumption, while others don t provide any real benefit. cookielawinfo-checkbox-performance 11 months This cookie is set by GDPR Cookie Consent plugin. [url=https://cannacare-cbd.com/purium-cbd-oil/]purium cbd oil[/url]

  124. Jasonded says:

    Some products that might claim to be medical cannabis, such as CBD oil or hemp oil, are available to buy legally as food supplements from health stores. There is a solution though. Medjoy Thc-free CBD Gummies. [url=https://cbdacbd.com/cbd-oil-for-hair/]https://cbdacbd.com/cbd-oil-for-hair/[/url]

  125. pure win says:

    With havin so much content do you ever run into any problems of plagorism or copyright infringement?

    My site has a lot of unique content I’ve either written myself
    or outsourced but it appears a lot of it is
    popping it up all over the web without my agreement. Do you know any solutions to help prevent content from being ripped
    off? I’d really appreciate it.

  126. Robertbroky says:

    казино вавада – https://wecherkina.ru Перед тем как скачать онлайн казино Вавада на деньги, прочитайте информацию о бонусах, регистрации и выводе денег у нас на сайте. На ваш взгляд, сколько игроков скачивают себе онлайн казино Вавада? Всего 5 лет назад только 7% трафика приходилось на мобильные и компьютерные приложения, сегодня этот показатель вырос до 46%! По данным статистики, почти каждый второй гемблер играет в любимые слоты с помощью приложения клуба, а не с официального сайта и мобильной версии

  127. RobertKef says:

    True North Seed Bank Best Free Cannabis Seeds Deal. Cannabidiol CBD is a type of cannabinoid in cannabis, which is responsible for 40 per cent of its benefits, but without the psychoactive effects of Tetrahydrocannabinol THC. We ll note that a lot of lesser brands may try faking these tests or not testing regularly enough, leading them to faulty results. [url=https://cbddeals360.com/better-delights-cbd-gummies/]better delights cbd gummies[/url]

  128. DonaldFoeby says:

    To avoid mental problems, we just need to chew the gummies frequently. Although this kind of emotion is not very interesting, it is more like an elderly person who is unwilling to die, but it is still much more reassuring than hissing. It is also gradually entering winter here, and it is the season of her cat winter. [url=https://cbdfarmer.org/free-cannabis-seeds/]https://cbdfarmer.org/free-cannabis-seeds/[/url]

  129. Medical College in Bangladesh with low Fees says:

    I am extremely inspired together with your writing skills and also with the
    layout to your blog. Is that this a paid subject matter or did
    you modify it your self? Either way stay up the excellent quality
    writing, it is uncommon to peer a nice weblog like this one nowadays..

  130. Louieruddy says:

    Air-drying hang-drying of the cannabis plant. The most common side effects include dry mouth, nausea, indigestion, or headache. Branden, OEF12 82nd Purple Heart Veteran, answered the call to service after high school and joined the U. [url=https://cbdmiracle.org/skunk-weed-seeds/]skunk weed seeds[/url]

  131. Cthrineerot says:

    essays help
    [url=”https://howtobuyanessay.com”]best college essay writing service[/url]
    reliable essay writing service

  132. Jasonblath says:

    For most people, tinnitus is naturally habituated, but for some it can be profoundly debilitating. While this might change in the future credit card processing for CBD products is still evolving CBD sellers should open accounts with providers that cater to their industry and other businesses considered high-risk. One of the biggest keys to enjoying good health is nutrition. [url=https://cbdoftherockies.com/seeding-weed-infested-lawn/]https://cbdoftherockies.com/seeding-weed-infested-lawn/[/url]

  133. Jesseunduh says:

    Boosting health and vitality, this supplement comes in two different CBD oil dosage, the 600mg bottle providing 20mg CBD per serving and the 1200mg bottle providing 40mg CBD per serving. The wild charlotte web CBD gummies with melatonin taken with metoprolol tartrate boar seemed to be stuck in an old tree, or maybe it turned around and ran away when he saw Free CBD Gummies Free Shipping best CBD gummies for anxiety and stress without thc a lot of people. The Entourage Effect and Full Spectrum CBD. [url=https://cbdoilfast.com/cbd-argan-oil/]cbd argan oil[/url]

  134. Danielrah says:

    After speaking, he looked at Xia Xiaoluo weakly with expectant eyes, hoping that he could give some advice. Due to the indica characteristics of LSD feminized seeds, its dense foliage can lead to mold if the moisture levels get too high. CBD Oil For Cats Aggression. [url=https://cbdrxoil.com/cbd-eucalyptus-oil/]cbd eucalyptus oil[/url]

  135. Robertdex says:

    Check the total cost of the CBD oil you re purchasing and compare that to the cost of legal CBD oil in Australia. He said thoughtfully Brother, you shouldn t worry too much about things now, everything will have a reasonable solution sooner or later. Indoors, or outdoors in temperate to warm climates, these cannabis seeds can and probably will stun you with her gooey purple nugs. [url=https://cbdsolutions.org/germinating-marijuana-seeds-in-rockwool/]germinating marijuana seeds in rockwool[/url]

  136. MBBS in Bangladesh Fees Structure says:

    hello!,I love your writing so a lot! share we keep in touch more
    approximately your post on AOL? I require a specialist on
    this area to resolve my problem. May be that’s you!

    Having a look ahead to look you.

  137. Andrewpip says:

    THC and to a much lesser extent cannabinol CBN are the only two major cannabinoids known to impair mental and motor function. Pacific CBD Co – 250mg CBD Gummy Bears. Male plants pollinate females to initiate seed production, but the buds we consume come from seedless female plants these are called sinsemilla, meaning seedless. [url=https://cbdwellnesssource.com/sativa-marijuana-seeds/]https://cbdwellnesssource.com/sativa-marijuana-seeds/[/url]

  138. Francispheni says:

    купить диплом в сети интернет
    http://odessaflower.ukrbb.net/viewtopic.php?f=43&t=16261
    Из-за чего следует выбрать наш интернет магазин с документами, ведь имеется огромное количество других? Будем говорить в этом материале вкратце.
    Прежде всего, на веб сайте мы решили опубликовать видеоролики, где мастер демонстрирует подробным образом документ, а кроме этого внедренные водяные линии. если решение примете купить диплом в каком-либо другом интернет магазине, врядли будут применены все нужные элементы защиты.
    отзывы можете просмотреть в интернете про наш онлайн магазин, их очень много на разных проектах , а кроме этого тематических интернет-форумах. убедитесь сами, что заказчики действительно довольны полностью, тем не менее и понимают, что потребуется заплатить приличную сумму за качественный диплом.
    Для того, чтобы изготавливать высококачественные документы, понадобится помимо денег и спецов, конечно опыт. на этом рынке работаем свыше 8-ти лет, так что можем предоставить своим покупателям большой каталог дипломов. поясним, у нас в магазине возможно купить диплом еще советских ВУЗов. и при этом всех изготовителей, что предлагают настолько большой каталог документов, можно распределить на 2-е группы: мошенники и на самом деле крупные фирмы. Как их распознать, вы узнаете в предыдущем спец обзоре, выложенном на данном интернет-сайте.
    можно будет ли встретить ниже цену? такой вопрос слышим частенько и готовы ответить. сперва надо понимать что в сети интернет действуют активно помимо мошенников, небольшие фирмы, которые считают, что можно используя стандартный принтер, разработать хорошего качества диплом. разумеется стоимость куда меньше получается, чем в нашем интернет магазине. Мы применяем европейское дорогостоящее оборудование, опыт мастеров, выполняем работу строго по лекалам. конечно же все это обходится весьма дорого, однако в принципе стоимость в любом случае в разы дешевле, нежели в том случае, если попытаетесь получить столь высокое качество в ином онлайн-магазине.
    в принципе мы перечислили главные элементы, позволяющие нашему интернет магазину пробиться в лидеры и получить отличную репутацию.
    по сути еще время имеется, так что рассмотрим 2-а ключевых момента, что беспокоят зачастую покупателей нашего онлайн магазина.
    Что по доставке? на веб-сайте есть расширенный перечень самых разных вариантов доставки, что сможем предоставить своему собственному заказчику. советуем использовать курьерскую доставку, потому как возможно будет оплатить после получения. заказав так например доставку через почту или проводником поезда, нужно заранее оплатить.
    на сегодняшний момент предлагаем только лишь аттестаты и дипломы. каких-то других документов в нашем интернет магазине не встретите. для изготовления защищенных документов требуется спец техника. поэтому смысла нет при наличии станков для печати в несколько миллионов, своем онлайн-магазине, где можно будет купить диплом, изготавливать справки. если они вам необходимы, то найти возможно легко в иных интернет магазинах. небольшие фирмы занимаются производством стандартных справок, где используются бытовые принтеры. конечно и цена низкая, что удобно. иногда дешевле обратиться в такой интернет-магазин за справкой, чем самостоятельно оформлять ее в больнице. каждый выбрал свою собственную нишу и нужно сперва решить, что именно хотите, после этого уже обращаться к мастерам, которые способны предложить это.

  139. JamesVancy says:

    It also includes steam-distilled terpenes. One of the characteristic symptoms of DOMS is muscle tension. Overall, the faster the seed strain the less likely you ll find yourself in hot water for cannabis cultivation crimes. [url=https://cbdxpert.com/tru-nature-cbd-oil-300mg/]tru nature cbd oil 300mg[/url]

  140. Larrytuh says:

    It also contains a small amount of THC, but within the legal limit and you wont get a high. Widely available full-spectrum CBD is the most common type of CBD oil, so it s the easiest to find online or somewhere near you. Unlike gummies, tinctures, and vapes, CBD capsule impact on Anxiety is delayed. [url=https://clevelandcannabiscollege.com/cbd-oil-europe/]cbd oil europe[/url]

  141. AllanKef says:

    That is the preferred method but you can put it in your pets food as a second option. Best full-Spectrum CBD Gummies. He was reluctant to come over when he usually talked about business, but now he just came over to be rude and wanted his godfather to send him away. [url=https://clickcannabisseeds.com/cbd-oil-for-cats-with-seizures/]https://clickcannabisseeds.com/cbd-oil-for-cats-with-seizures/[/url]

  142. RichardEmord says:

    Jili178 8_4758e
    Jili178 online casino bonus quota extra much bigger

    Jili178 how to register get 150%

    Is it easy to get promo and special offers here.

    Jili178 Gcash deposit 78 get 178 bonus

    Jili178 Bonus daily update!

    We have Jili178 agent system to drive traffic to your betting website and boost your revenue.

    Jili178 live show, super ace, fishing game up to 1000games

  143. Chrisabalt says:

    CBD is absorbable through the skin, making these topicals a great means of directly applying to the area of discomfort. Keep in mind though that CBD oil for muscle spasms will not work for everyone. Now that I lidtke cbd oil reviews have an advantage in terms of number of people, I actually have no capital to bargain. [url=https://coloradocannabismagazine.com/cbd-oil-for-tennis-elbow/]cbd oil for tennis elbow[/url]

  144. Keithraf says:

    Outdoor plants grown in large containers or raised beds achieve a maximum height of 180cm. Therefore, based on our review, the use of CBD in conventional food products does not satisfy the criteria for GRAS status under 21 CFR 170. In fact, it was she who set a trick for Brother Zhu. [url=https://coloradomarijuanaseeds.com/unabis-cbd-gummies/]unabis cbd gummies[/url]

  145. เว็บสล็อต says:

    Their shifts can fluctuate a terrific deal — they could work a
    day shift on at some point and a night shift later
    within the week. There’s an opportunity that your confirmation e-mail could be marked as
    spam so please examine your junk or spam e-mail folders. There is a link to cancel your booking in the e-mail you receive after making a booking.

    How can I cancel or change my booking? We perceive that this change in process could cause some inconvenience to site
    customers. This creates an account on the site that’s unique to your frame.

    The thief then makes use of the card or writes checks on your account to make purchases,
    hoping the clerk doesn’t fastidiously examine the signature or ask to
    see photo ID. Make certain you still carry ID and arrive in the vehicle mentioned
    within the booking. Your good friend or family can e book a time slot for you and offer
    you your booking reference quantity. You’ll be able to arrive any time within your 30-minute time
    slot.

    Here is my web-site … เว็บสล็อต

  146. tuberia cobre says:

    I was suggested this website by my cousin. I am not sure whether this post is written by him as no one else know such detailed about my difficulty. You are wonderful! Thanks!

  147. TimothyPipsy says:

    If I have so many cbd gummies cause drowsiness demon crystals, I m afraid I won t be able to take the cleansing mud. Some medications, called sedatives, can also cause sleepiness and slowed breathing. Martha Stewart CBD Gummies. [url=https://deeweeder.com/arnica-oil-with-cbd/]arnica oil with cbd[/url]

  148. StephenDooff says:

    With an assortment of juicy natural flavors, these gummies offer a clean experience that will leave you feeling your best. If you come, it Blue Label High Cbd Hemp Oil cbd oil corona ca means you surrender. M ore than just CBD CBD plus naturally-occurring phytocannabinoids, terpenes, flavonoids and more in every CBD oil serving. [url=https://denvercannabisgrowers.com/can-cbd-oil-help-spinal-stenosis/]https://denvercannabisgrowers.com/can-cbd-oil-help-spinal-stenosis/[/url]

  149. Raymondmep says:

    Jili178 agent

    Jili178 online casino bonus quota extra much bigger

    Jili178 how to register get 150%

    Is it easy to get promo and special offers here.

    Jili178 Gcash deposit 78 get 178 bonus

    Jili178 Bonus daily update!

    We have Jili178 agent system to drive traffic to your betting website and boost your revenue.

    Jili178 live show, super ace, fishing game up to 1000games

  150. Josephred says:

    On the official site of the manufacturer there are 3 offers. Researchers also discovered that CBD could be promising for those with REM sleep behavior disorder and excessive daytime sleepiness. I have been off all the other supplements I usually take for knee pain to see how well the Harrelson s Own worked by itself. [url=https://denvercannabisgrowers.com/how-long-does-it-take-to-grow-marijuana-from-seed/]https://denvercannabisgrowers.com/how-long-does-it-take-to-grow-marijuana-from-seed/[/url]

  151. GrantNom says:

    Learn how the Adirondack Mountains are new mountains made from old rock and they are still growing faster than they are eroding. Buy CBD Oil in Yakima, WA from N8 Essentials. Our dog line uses the same hemp genetics as our human products because just like you, we know dogs are family. [url=https://dorothyjoseph.com/gorilla-glue-weed-seeds/]https://dorothyjoseph.com/gorilla-glue-weed-seeds/[/url]

  152. Francispheni says:

    заказать диплом в сети
    https://polza-digital.ru/club/user/1372/blog/2442/
    Из-за чего надо выбрать наш магазин с документами, ведь существует очень много конкурентов? говорить будем в данном материале кратко.
    Прежде всего, на веб-сайте мы решились опубликовать видеоролики, где мастер показывает в подробностях документ, а так же применяемые защитные линии. в том случае, если примете решение купить диплом в каком-то другом онлайн-магазине, навряд ли будут применены нужные защитные элементы.
    отзывы сможете почитать в интернете о нашем онлайн-магазине, их очень много на самых разных проектах , а так же тематических интернет-форумах. сами убедитесь, что заказчики действительно полностью довольны, тем не менее и осознают, что потребуется заплатить неплохую сумму за высококачественный документ.
    Для того, чтобы изготавливать качественные документы, понадобится помимо денег и специалистов, разумеется опыт. на данном рынке мы работаем больше 9 лет, так что сможем предложить собственным клиентам большой каталог дипломов. отметим, у нас в онлайн-магазине можно будет купить диплом еще советских универов. и при этом всех производителей, которые предлагают столь обширный ассортимент документов, можно будет распределить на две группы: мошеннические проекты и в действительности крупные компании. Как их распознать, вы узнаете в предыдущем спец обзоре, размещенном на данном интернет-сайте.
    можно ли встретить более выгодную цену? подобный вопрос частенько слышим и можем ответить. сперва надо осознавать что в сети интернет активно действуют кроме мошенников, молодые фирмы, что думают, что можно будет используя обычный принтер, сделать высокого качества диплом. разумеется стоимость на порядок дешевле выходит, нежели чем у нас в магазине. Мы применяем дорогостоящее оборудование, опыт мастеров, осуществляем работу четко по лекалу. конечно же это обходится весьма дорого, однако в принципе стоимость в любом случае на порядок дешевле, нежели в случае если попытаетесь найти настолько высокое качество в каком-либо другом магазине.
    в общем-то мы назвали главные элементы, которые позволили нашему онлайн магазину пробиться в лидеры и получить хорошую репутацию.
    в общем-то время осталось, поэтому опишем 2 основных момента, что беспокоят зачастую клиентов нашего интернет-магазина.
    Что касательно доставки? на веб сайте есть подробный список различных методов доставки, что готовы предоставить своему собственному заказчику. порекомендуем использовать курьерскую доставку, потому как возможно будет внести оплату после уже получения. Выбрав к примеру доставку по почте или проводником поезда, нужно заранее оплатить.
    на сегодняшний момент предлагаем лишь аттестаты , а так же дипломы. Других документов в нашем магазине не встретите. для изготовления защищенных документов необходима специальная техника. именно поэтому смысла нет при наличии станков в пару миллионов, своем интернет-магазине, где можно купить диплом, изготавливать справки. в том случае, если они требуются вам, то найти можно будет легко в иных онлайн магазинах. мелкие компании занимаются изготовлением обычных медицинских справок, где применяются полупрофессиональные принтеры. естественно и цена минимальная, что удобно. порою дешевле будет обратиться в этот магазин за справкой, нежели чем по стандарту, оформлять ее в поликлинике. каждый занимает свою собственную нишу и надо вначале решить, что хотите, после этого обращаться к специалистам, что смогут предоставить это.

  153. Georgesef says:

    You go to the Dali Temple and watch it. Interaction with other drugs CBD tends to often interact with other medications, thereby bringing a counter-productive result. Still, there is not enough information to be conclusive. [url=https://drweedmeds.com/cbd-gummy-benefits/]cbd gummy benefits[/url]

  154. Raymondvom says:

    Furthermore, where should you go to get the best CBD gummies on the market. So how does CBD compare to pharmaceutical medications designed to treat different autoimmune diseases today. The general recommended dosage is about 1mg of B road Spectrum Hemp Oil Extract per 10 pounds of dog weight. [url=https://easyavkaseeds.com/genesis-cbd-gummies/]genesis cbd gummies[/url]

  155. StephenCoodo says:

    Soil 7-10 days Rockwool and coco 7 days Hydroponics 5-7 days. Just repay your which cbd is better oil capsules or powder capsules kindness by Provide The Best health benefits of vaping cbd oil the way. There is another way. [url=https://farmacyseeds.net/cannabis-seeds-massachusetts/]https://farmacyseeds.net/cannabis-seeds-massachusetts/[/url]

  156. Richardlef says:

    Avocados Olive oil Nuts and Seeds Fish Eggs Fruits and Vegetables Whole Grains Beans and Legumes Yogurt. CBD isolate usually has no flavor or smell. Yours, otherwise I wouldn t care about it He needs a long period of treatment, and he needs to pay special attention to his mental and emotional cooperation, so I hope Mrs. [url=https://geeksforcannabis.com/cbd-oil-legal-in-florida/]cbd oil legal in florida[/url]

  157. RichardLeW says:

    Care plans for residents with Alzheimer s or dementia in Connecticut should include medication administration, so though CBD is legal in Connecticut, check with residence for its policy on CBD. What do you need to know if you want to make your own soil. The cannabinoid profile showcases the identities and amounts of psychoactive compounds present in a product. [url=https://grams-cbd.com/cbd-oil-for-bruxism/]cbd oil for bruxism[/url]

  158. Canik Rival says:

    I found your blog through google and I must say, this is probably one of the best well prepared articles I have come across in a long time. I have bookmarked your site for more posts.

  159. IsmaelSaits says:

    Clin Pharmacol Ther 2021;110 1368-1380. Now that we have enough insight into the background of the company; let us now divert our attention to the range of popular products offered by Smart Organics. CBD may be detectable as well, but many drug tests are not designed to look for cannabidiol. [url=https://howtostorecannabis.com/prime-my-body-cbd-oil/]prime my body cbd oil[/url]

  160. Thomasgex says:

    Great website to order from an I just these strains an cant wait to pop them. Before you begin cultivating weed seeds it s a good idea to have an understanding of the broad laws that govern cannabis in Kentucky. It is something which is treated like a common problem nowadays. [url=https://ijointcbd.com/bulk-cbd-oil/]bulk cbd oil[/url]

  161. Brucesenty says:

    주안룸싸롱,주안가라오케
    주안룸싸롱 기존에 인천에서 만나볼 수 있었던 룸싸롱을 주안에서도 편하게 만나볼수 있도록 생긴 업소입니다.인천가라오케
    정성가득 매일 매일 이벤트 진행중 ! 아가씨 50명 이상 대기중 !
    주안유일 초대형 룸싸롱 ! 가라오케도 편하게 전화주세요 ~
    24시간 365일 영업중입니다.주안룸 친절하게 예약 도와드리겠습니다.
    단체 및 혼자 오셔도 정성스럽게 여자친구 찾아드리겠습니다.
    주안셔츠룸 , 주안가라오케 ,주안노래빠 ,주안노래빠 ,인천셔츠룸, 인천노래빠
    인천가라오케,연수동노래빠,인천룸싸롱

  162. RichardEmord says:

    홍대룸싸롱
    홍대룸싸롱,홍대셔츠룸
    신촌룸싸롱 기존에 마포에서 만나볼 수 없었던 룸싸롱을 홍대,신촌에서도 편하게 만나볼수 있도록 생긴 업소입니다.홍대가라오케
    정성가득 매일 매일 이벤트 진행중 ! 아가씨 50명 이상 대기중 !
    홍대 유일 초대형 룸싸롱 ! 가라오케도 편하게 전화주세요 ~
    24시간 365일 영업중입니다.신촌룸 친절하게 예약 도와드리겠습니다.
    단체 및 혼자 오셔도 정성스럽게 여자친구 찾아드리겠습니다.
    홍대셔츠룸 , 신촌가라오케 ,신촌노래빠 ,홍대노래빠 ,신촌셔츠룸, 마포노래빠
    홍대 호빠,신촌 호빠,마포 가라오케

  163. Donaldviela says:

    잠실룸싸롱,잠실가라오케
    잠실룸싸롱 기존에 잠실에서 만나볼 수 있었던 룸싸롱을 잠실에서도 편하게 만나볼수 있도록 생긴 업소입니다.잠실가라오케
    정성가득 매일 매일 이벤트 진행중 ! 아가씨 50명 이상 대기중 !
    잠실유일 초대형 룸싸롱 ! 가라오케도 편하게 전화주세요 ~
    24시간 365일 영업중입니다.잠실룸 친절하게 예약 도와드리겠습니다.
    단체 및 혼자 오셔도 정성스럽게 여자친구 찾아드리겠습니다.
    잠실셔츠룸 , 잠실가라오케 ,잠실노래빠 ,잠실노래빠 , 가락셔츠룸, 가락노래빠
    가락가라오케,가락동노래빠,가락룸싸롱

  164. BobbyTug says:

    Like many natural supplements derived from plants, the taste may be strong and bitter. Homegrown Cannabis Co. Is There THC In Green Roads CBD Products. [url=https://illinoiscannabispatients.org/barleans-cbd-oil/]barleans cbd oil[/url]

  165. Robertbroky says:

    лучшие сайты казино – https://casinotopchik.ru – Вы уже понимаете, что прежде чем зарегистрироваться в честное онлайн казино, нужно понять, какое честное и надёжное заведение, когда намереваетесь сыграть на деньги. Удостоверьтесь, что портал без обмана выплачивает, содержит лицензионные документы, а еще быстро помогает решить проблемы юзеров. Мы также поведаем про второстепенные моменты, они несомненно помогут сделать выбор в пользу честного медиасайта

  166. JackieTof says:

    CBD edibles are a convenient and tasty way to deliver CBD into your body. Dry mouth Diarrhea Reduced appetite Drowsiness Fatigue. Monitoring is critical, says Dr. [url=https://illinoismarijuanaschool.com/how-long-after-scotts-weed-and-feed-can-i-seed/]how long after scotts weed and feed can i seed[/url]

  167. AndrewBalia says:

    In the span of those three weeks and by the time that deadline closed, would-be ganjapreneurs were still waiting outside the Adams County Government Center hoping to drop off their applications in time. But as I ve come to appreciate, finding seeds in your weed doesn t have to be a bad thing. How is Lyme disease normally treated. [url=https://lasvegascannabisradio.com/cbd-oil-for-dogs-to-stop-barking/]cbd oil for dogs to stop barking[/url]

  168. Keithsam says:

    To say this one is essential is like to say nothing at all. There are plenty of places where you can get CBD oil. We re not sure why this is, but it s the same with a few other, smaller, Northern European companies we ve tried in the past. [url=https://legitweedsupply.com/cbd-oil-bakersfield/]https://legitweedsupply.com/cbd-oil-bakersfield/[/url]

  169. Briannug says:

    Ingredients Corn Syrup, sugar, pectin, citric acid, sodium citrate, coconut oil, hemp extract, natural flavors and colors tumeric, vegetable oil, carnauba wax. These products are not intended to diagnose, treat, cure or prevent any disease. Tarrant turned over and stood up. [url=https://libertytreecbd.com/full-spectrum-cbd-oil-1000mg-reviews/]https://libertytreecbd.com/full-spectrum-cbd-oil-1000mg-reviews/[/url]

  170. BillyReamy says:

    CBD is relatively safe and is well tolerated in humans and animals 43. How Long Does CBD Gummies Last. Does CBD belong in your bedroom. [url=https://lizavetacbd.com/strawberry-cbd-oil/]https://lizavetacbd.com/strawberry-cbd-oil/[/url]

  171. Ginnieerot says:

    help writing an essay for college
    [url=”https://lawessayhelpinlondon.com”]custom essays no plagiarism[/url]
    essay about helping others

  172. DanielBAB says:

    Ciro It s very similar. Try these ways to get rid of weed seeds yourself. The legalization of weed is a contentious issue amongst Missourians. [url=https://localcbdusa.com/lemon-cbd-oil/]https://localcbdusa.com/lemon-cbd-oil/[/url]

  173. Ginnieerot says:

    write my history essay for me
    [url=”https://lawessayhelpinlondon.com”]custom essay writing sites[/url]
    descriptive essay help

  174. AnthonyReple says:

    That s because each autoflowering seed is a child of meticulous breeding work performed by seed banks and their research teams. reassure gummies hemp scolding mother. This means you can spread your starter fertilizer a few days before you lay down your seed or a few days after. [url=https://marijuanabb.com/lunchbox-cbd-gummies-review/]lunchbox cbd gummies review[/url]

  175. ErnestCrelm says:

    강서룸싸롱,강서노래빠
    마곡룸싸롱 기존에 강서에서 만나볼 수 없었던 룸싸롱을 마곡에서도 편하게 만나볼수 있도록 생긴 업소입니다.마곡가라오케
    정성가득 매일 매일 이벤트 진행중 ! 아가씨 50명 이상 대기중 !
    강서유일 초대형 룸싸롱 ! 가라오케도 편하게 전화주세요 ~
    24시간 365일 영업중입니다.수유룸 친절하게 예약 도와드리겠습니다.
    단체 및 혼자 오셔도 정성스럽게 여자친구 찾아드리겠습니다.
    마곡셔츠룸 , 마곡가라오케 마곡노래빠 ,강서노래빠 ,강서셔츠룸, 강서노래빠,강서가라오케
    골든타워가라오케,골든타워노래빠,골든타워룸싸롱

  176. DevinWrisk says:

    If you re looking for one of the best cannabis seed banks in Colorado, look no further. Manufacturers may be able to make investigational drugs available to individual patients in certain circumstances through expanded access, as described in the FD C Act and implementing regulations. Prices and Details. [url=https://marijuana-max.com/native-cbd-oil/]native cbd oil[/url]

  177. Matiody says:

    E Another degenerating PC exhibits mitochondria ranging in morphology from normal dashed arrow to electron dense inclusion containing white solid arrow to electron dense and degenerating arrowheads lasix pill identifier Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2002; 11 1048 53

  178. WilliamJorma says:

    A clinical review of studies confirmed that people tolerate doses as high as 1,500 milligrams a day. Research boom. The leaves range from green to yellow-green and sport a purple hue due to cold weather growth. [url=https://marijuanamedicsudbury.com/birmingham-cbd-oil/]https://marijuanamedicsudbury.com/birmingham-cbd-oil/[/url]

  179. Francispheni says:

    приобрести диплом в сети
    https://ya.6bb.ru/viewtopic.php?id=627Почему нужно выбрать наш онлайн-магазин с дипломами, ведь существует огромное количество других? говорить будем в данном материале вкратце.
    Итак, во-первых на веб-сайте мы решились разместить видеоролики, где специалист демонстрирует подробным образом документ, а так же внедренные защитные линии. в том случае, если решение примете купить диплом в каком-то ином онлайн магазине, маловероятно, что будут использованы все необходимые защитные элементы.
    отзывы вы сможете просмотреть в сети про наш онлайн-магазин, их очень много на самых разных проектах и тематических форумах. убедитесь сами, что заказчики на самом деле полностью довольны, однако и осознают, что понадобится заплатить серьезную сумму за высококачественный диплом.
    Чтобы изготавливать высококачественные документы, требуется помимо денег и мастеров, конечно же многолетний опыт. на этом рынке работаем мы более 9 лет, именно поэтому можем предложить собственным покупателям широкий каталог дипломов. поясним, в нашем онлайн магазине можно будет купить диплом еще советских университетов. причем всех производителей, предлагающих столь обширный ассортимент документов, возможно распределить на две группы: проекты мошенников и действительно крупные компании. Как вычислить их, сказали в предыдущем спец обзоре, размещенном на данном сайте.
    можно ли найти более выгодную стоимость? такой вопрос частенько слышим и можем дать ответ. сперва необходимо осознавать что в интернете активно работают кроме мошенников, небольшие конторы, что думают, что можно будет применяя классический принтер, сделать высокого качества документ. конечно же цена гораздо дешевле выходит, нежели у нас в онлайн-магазине. Мы используем дорогостоящее оборудование, опыт спецов, выполняем работу четко по лекалам. естественно это обходится дорого, однако в общем-то стоимость все-равно намного дешевле, нежели в случае если попытаетесь получить столь высокое качество в каком-то другом онлайн-магазине.
    в общем-то мы описали главные элементы, что позволили нашему онлайн магазину выйти в абсолютные лидеры и обрести хорошую репутацию.
    по сути время осталось, и поэтому расскажем про 2 ключевых момента, которые зачастую беспокоят заказчиков нашего онлайн магазина.
    Что касательно доставки? на интернет сайте есть расширенный перечень различных методов доставки, которые сможем предложить своему заказчику. порекомендуем выбрать курьерскую доставку, поскольку возможно оплату внести после получения. заказав к примеру доставку через почту или проводником, необходимо заранее оплатить.
    на сегодняшний день предлагаем лишь аттестаты , а так же дипломы. каких-либо других документов у нас в онлайн-магазине не найдете. для производства защищенных документов требуется дорогостоящая техника. так что смысла нет при наличии станков в пару миллионов, собственном магазине, где возможно купить диплом, изготавливать мед справки. в том случае, если они необходимы вам, то можно найти легко в иных онлайн магазинах. небольшие фирмы занимаются изготовлением классических мед справок, где применяются полупрофессиональные принтеры. разумеется и стоимость ниже, что удобно. порой дешевле обратиться в этот интернет магазин за справкой, чем по стандарту, ее получать в больнице. каждый занял собственную нишу и надо вначале решить вам, что конкретно хотите, после этого обращаться к специалистам, что способны это предоставить.

  180. TerryCooms says:

    However, this side effect is not to be confused with the dryness caused by allergies. Cheef Botanicals Highly Potent Broad Spectrum CBD Infused Gummies. I will buy it after the regional finals and the finals. [url=https://marijuanasaveslives.org/brittney-griner-cbd-oil/]brittney griner cbd oil[/url]

  181. JohnnyCruse says:

    Huang s had been listening to Gummy s story, and for a moment forgot his cbd weed love. Related Auto Skywalker Haze just under 28 THC, independently measured by Delta Analytics. J Clin Psychopharmacol. [url=https://marijuana-seed.net/who-owns-smilz-cbd-gummies/]who owns smilz cbd gummies[/url]

  182. Jordoncup says:

    Hemp is a bioremediator, meaning that it can extract toxins out of the soil. Verma Farms use MCT as a carrier in all of its CBD oils. Free Seed Tier 7 – Spend Between 400 and 600 and receive EIGHT Free Cannabis Seeds from our current range of Free Seeds. [url=https://marijuana-seeds-for-sale.com/wyld-cbd-gummies/]https://marijuana-seeds-for-sale.com/wyld-cbd-gummies/[/url]

  183. Life Experience Degrees says:

    Therefore, CM needs to be able to share information with any adversary on a secure, one-to-many basis-this is a good example of blockchain. At present, there is no traditional solution that can effectively meet the needs of CM.

  184. Marcusslach says:

    According to Keoni CBD maker, these are an all-natural dietary supplement that can improve your Endocannabinoid system, thus allowing your body to function optimally. Please consult your healthcare professional about potential interactions or other possible complications before using any product. A few Central and South America countries allow use of cannabis and oils containing cannabidiol aka CBD for victims of epilepsy, appetite loss, nausea, chemotherapy-induced vomiting, or HIV AIDS-associated pain or muscle spasms. [url=https://medicalcannabis-science-research-risks.com/does-keoni-cbd-gummies-really-work/]does keoni cbd gummies really work[/url]

  185. Chesterspose says:

    Liquid or Treat. How to Choose the Best CBD Oil for Your Dog s Allergies. Final thoughts on CBD oils for diabetes. [url=https://medicalmarijuanacarddoctors.com/how-to-store-marijuana-seeds/]https://medicalmarijuanacarddoctors.com/how-to-store-marijuana-seeds/[/url]

  186. Jerryrib says:

    So if you re trying to conceive, you might want to hold off on using CBD or ask your healthcare provider if CBD is safe to use. Then put them in brown bags for 2-3 days to dry a bit usually moisture decreases significantly for that time and then move them back to the humidor box to continue slow dry and cure for about 7-10 days. He Zhang Ying is pointing at the bald man and scolding the monk I only got where I am today with the support of the Japanese idiots. [url=https://medicalmarijuanavailvalley.com/cannabis-seeds-for-sale-in-il/]cannabis seeds for sale in il[/url]

  187. Ginnieerot says:

    buy an essay cheap
    [url=”https://lawessayhelpinlondon.com”]best online essay writers[/url]
    what can i write my essay on

  188. Robertbroky says:

    лучшее онлайн казино на реальные деньги – https://casinoacademia.ru – Честные онлайн казино на реальные деньги в интернете привлекают внимание гемблеров уже много лет. При этом подобрать по-настоящему проверенный клуб с быстрыми выплатами не так просто, как кажется в 2022 году. Официальные сайты, которые создают мошенники из России, часто, похожи на порядочные сервисы, где действительно можно победить, но со временем оказывается, что все это обман

  189. DanielToity says:

    Powered by plants, made with SOUL. Each tincture contains 600mg of active cannabinoids which can be precisely measured with the scored pipette providing individualized administration appreciated by pharmacists and consumers. CBD Relieves Muscular Spasm. [url=https://megamarijuanadispensary.com/cbd-oil-shop-nottingham/]https://megamarijuanadispensary.com/cbd-oil-shop-nottingham/[/url]

  190. Kevinmob says:

    There are no random products on this list, as each brand of CBD gummy has been thoroughly researched. THE VERDICT A POSSIBLE SUPERGROUP. Once the state processes your application, a representative from the Department of Public Health s Vital Records contacts you. [url=https://mrcannabisireland.com/cannabis-seeds-new-mexico/]https://mrcannabisireland.com/cannabis-seeds-new-mexico/[/url]

  191. XsaYrsdRencegt says:

    On this site u can buy all known [url=https://killapods.eu/product/killa-dry-cold-mint/]Killa Dry Cold Mint[/url] for very good price!

  192. WilliamRes says:

    At 10 to 14 days First roots and root hairs become visible. But you don t have to think about CBD capsules. Everything you ll find here, including these nighttime gummies, is held to the highest standards in the industry. [url=https://mycannabisseeds.net/cannabis-seeds-california/]cannabis seeds california[/url]

  193. scb99 says:

    Took me time to read all the comments, but I really enjoyed the article. It proved to be Very helpful to me and I am sure to all the commenters here It’s always nice when you can not only be informed, but also entertained I’m sure you had fun writing this article.

  194. RichardBab says:

    Perhaps you can t stay asleep for the entire evening, can t nod off for quite a long time, or just feel empty-headed during the day. The next day, Doctor Recommended Best CBD Gummies For Hot Flashes after discussing with his family, Zhu Xingde went to the county office specially for the thirty unowned domestic CBD oil gummy bears benefits cattle. Only a few synthetic drugs made to mimic THC, as well as one naturally derived CBD product, have been approved by the FDA. [url=https://nationwidecannabisfunding.com/medigreen-cbd-gummies/]https://nationwidecannabisfunding.com/medigreen-cbd-gummies/[/url]

  195. MichaelUrild says:

    Some companies use the American-grown hemp, while others still rely on the quality provided by European farmers. 30mg g of CBD. Terpenes are aromatic oily compounds found throughout the plant kingdom, and cannabis is no exception. [url=https://naturalremedycbd.com/cbd-essential-oil-recipe/]https://naturalremedycbd.com/cbd-essential-oil-recipe/[/url]

  196. DavidToste says:

    30ml CBD Oils – 2000mg 10 OFF BUNDLE. With a dividend yield of 3. If what they say is true, then The princess can only live to fifteen, that is too pitiful. [url=https://nobullshitseeds.com/cbd-oil-lafayette-la/]cbd oil lafayette la[/url]

  197. WilliamTug says:

    If your blood pressure drops too much, you may faint. She has been a husband and wife with the old King of Chu for more than 20 years, no matter how gentle and considerate the any bad side effects of CBD oil other party treats her, or even takes the risk of plotting against her, she has never forgotten this resentment in her heart if he hadn t stepped in, she Her looks, intelligence best amount of CBD oil and family background, she has long been the concubine of the late emperor and gave birth to a prince, so now in the palace, she is the one who is calling the wind and calling the rain and the mother of the world. 40 List price 100; discount -15 for 85 before the cart; shipping Fee First Class USPS, 5. [url=https://olio-cbd.com/cbd-gummies-for-energy/]cbd gummies for energy[/url]

  198. FrankPonna says:

    5 – 3 weeks before transplanting them to their final container or outdoor growing spot. Lin again this year Happy She actually asked her if she was happy Pain Green Ape Cbd Gummies Smoking Xu Ruoya only felt that the lung tube was about to explode, and Su Qingcheng s knife could be said to have stabbed her aorta, directly hurting her vitality. Many people have turned to alternative medicine to treat various digestive issues such as. [url=https://oregon420seeds.com/500-mg-cbd-gummy-effects/]https://oregon420seeds.com/500-mg-cbd-gummy-effects/[/url]

  199. LarryTrolf says:

    Enjoy the ride. if you still have no luck, you could even experiment with taking it earlier in the day in order to take advantage of the energizing effect. Substitute massage session cannot be combined with any other offer. [url=https://pascoagcbdreleaf.com/how-much-1000mg-cbd-oil-should-i-give-my-dog/]how much 1000mg cbd oil should i give my dog[/url]

  200. ScottCow says:

    This price is standard. There are specific concentrations ideally suited for each breed size. Sedation 19 Overactive appetite 5 Lack of energy 4 Panic reactions 2. [url=https://perfectlypurecbd.com/cbd-oil-for-horses/]cbd oil for horses[/url]

  201. Raymondrom says:

    You d expect the trademark head high from what looks like a shorter sativa. Here s how it works. Pharmacol Biochem Behav 2009;93 2 91-6. [url=https://plants-n-seeds.com/plus-cbd-oil-balm-amazon/]plus cbd oil balm amazon[/url]

  202. JamesAnype says:

    You don t have to bother about finding the perfect space as well, because this strain can grow both inside and out. Fly where to buy CBD gummies for anxiety near me Biogold CBD Gummies Walmart towards the boys. And the second uncle Rong Shu s mind came up with an upright and heroic face. [url=https://secret-seeds.com/are-cbd-gummies-legal-in-tennessee/]are cbd gummies legal in tennessee[/url]

  203. XRumerTest says:

    рейтинг сайтов казино– Рейтинг онлайн-казино — подборка надежных игровых платформ. Путем комплексного анализа отбираются лучшие заведения. При игре на таких сайтах гемблеры могут быть уверены в честной игре и выводе выигрыша. На этой странице представлены основные критерии формирования списка и приведен рейтинг лучших онлайн-казино. Принципы формирования рейтинга казино

  204. SpencerMop says:

    Dongchang has committed many wrongful imprisonments over the years, and Yang Xu s party should also have a taste of what it s like to mailing CBD gummies be accused by others. Offering everything from bacon-flavored oils, beef flavoring products such as pet treats; they ll have the perfect CBD oils for cats with anxiety every time you visit their website. The couple had a meal together and almost didn t spoil Master Du, so let s not talk about that for now. [url=https://shubhamseeds.com/marijuanas-seeds-for-sale-in-new-york/]https://shubhamseeds.com/marijuanas-seeds-for-sale-in-new-york/[/url]

  205. viraje.ir says:

    When someone writes an piece of writing he/she keeps the image
    of a user in his/her mind that how a user
    can understand it. So that’s why this post is perfect.
    Thanks!

  206. Bradleyjep says:

    Your pet cannot overdose on full spectrum hemp extract CBD oil. To smoke CBD oil, there are two methods, smoking CBD oil with a pipe or vaping CBD oil with flavors through a vaporizer. This article is from the book. [url=https://sourcecbdremedy.com/benefits-of-marijuanas-seeds/]benefits of marijuanas seeds[/url]

  207. Cliftondag says:

    Their dispensaries are open every day from 11 am to 6 pm. Cannabidiol CBD has become increasingly popular since the year 2016 and 2017, and its forms of consumption are at an all time high. As per regulatory requirements, all Pure Potent CBD and Full Spectrum Hemp products contain less than. [url=https://stashcannabiscompany.com/twin-elements-cbd-gummies-reviews/]twin elements cbd gummies reviews[/url]

  208. CoreyAgolf says:

    This may be beneficial in people with autoimmune conditions such as rheumatoid arthritis or multiple sclerosis 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52. On at least one phenotype of the strain a specimen grown by Greenwolf LA Green Country Rebellion , average THC levels of 31. This combination maximizes the benefits of the CBD, in the CBD Oil. [url=https://thecannabisgrowguide.com/marijuana-seeds-for-sale-indiana/]https://thecannabisgrowguide.com/marijuana-seeds-for-sale-indiana/[/url]

  209. Life Experience Degrees says:

    One disadvantage of zero-knowledge proof and fully homomorphic encryption is that it requires more engineering maturity to incorporate complex software, and these technologies may also consume more computing power. 

  210. ClaytonLag says:

    Another study acknowledged CBD s neuroprotective benefits. Our premium products are grown using the best farming practices and are made with only the finest ingredients. Potential Benefits of CBD Oil for AFib. [url=https://topcannabisbrand.com/cbd-oil-port-st-lucie/]https://topcannabisbrand.com/cbd-oil-port-st-lucie/[/url]

  211. Francispheni says:

    приобрести диплом в интернете
    http://forum.all-small-dogs.ru/index.php?topic=35000.0
    Во-первых, на веб сайте мы приняли решение выложить видео-ролики, где мастер демонстрирует детально документ, а так же внедренные защиты. если решите купить диплом в каком-то ином магазине, врядли там будут использованы нужные элементы защиты.
    отзывы сможете просмотреть в сети интернет про наш онлайн-магазин, их полно на различных проектах , а так же тематических форумах. убедитесь сами, что покупатели на самом деле довольны, однако и осознают, что потребуется заплатить хорошую сумму за высокого качества диплом.
    Для того, чтобы создавать высокого качества документы, требуется помимо денег и спецов, естественно опыт. на этом рынке работаем мы больше 7 лет, и поэтому сможем предоставить своим собственным клиентам широкий выбор дипломов. отметим, в нашем онлайн магазине можно будет купить диплом советских и российских университетов. и при этом всех производителей, которые предлагают настолько большой выбор документов, можно разделить на две группы: мошенники и действительно крупные фирмы. Как их выявить, вы узнаете в предыдущем обзоре, размещенном на данном интернет сайте.
    можно ли найти более низкую цену? данный вопрос очень часто слышим и готовы дать ответ. сперва необходимо осознавать что в сети интернет действуют активно не считая мошенников, молодые конторы, которые думают, что возможно используя классический принтер, создать отличного качества документ. конечно же цена на порядок меньше получается, нежели чем в нашем онлайн магазине. Мы используем дорогое европейское тех оборудование, опыт специалистов, выполняем работу четко по лекалам. конечно это обходится дорого, вот только в принципе цена в любом случае куда дешевле, нежели чем в том случае, если попытаетесь найти столь высокое качество в другом онлайн магазине.
    в принципе мы описали основные элементы, что позволили нашему онлайн магазину выйти в абсолютные лидеры и получить прекрасную репутацию.
    в принципе время осталось, именно поэтому рассмотрим 2-а основных момента, которые беспокоят клиентов нашего интернет магазина.
    Что касательно доставки? на интернет-сайте есть расширенный перечень разнообразных методов доставки, что можем предоставить своему собственному покупателю. рекомендуем использовать курьерскую доставку, так как возможно будет оплатить после получения. заказав так к примеру доставку почтой или же проводником, нужно заранее оплатить.
    на текущий момент предлагаем лишь дипломы , а кроме того аттестаты. Других документов у нас в интернет магазине не найдете. для производства документов столь высокого уровня нужна дорогая техника. так что глупо при наличии станков для печати в миллион рублей, своем интернет-магазине, в котором можно будет купить диплом, создавать медицинские справки. если они вам нужны, то можно будет найти легко в иных магазинах. мелкие фирмы производством занимаются простых мед справок, когда применяются дешевые принтеры. разумеется и цена ниже, что удобно. порою дешевле обратиться в этот онлайн-магазин за справкой, нежели самостоятельно ее получать в поликлинике. каждый выбрал собственную нишу и надо сначала решить вам, что конкретно хотите, после чего уже обращаться к спецам, которые смогут это предоставить.

  212. Curtisfeava says:

    Hence the name Five CBD. The higher dose of CBD may be exactly what you need to relax your body and brain. After stopping, Lu Zhengping continued Mother, what happened to my father s murder of his old man Why is someone pretending to be his old man and doing evil things in the world, but he has never been seen through Who is the enemy Where is the secret map on the Tower of Ecstasy Please let the old man tell the child quickly. [url=https://trysupercbdreview.com/marijuana-seeds-for-sale-columbus-ohio/]https://trysupercbdreview.com/marijuana-seeds-for-sale-columbus-ohio/[/url]

  213. Ricardocleta says:

    While the FDA has announced that it will unveil its timetable to take action toward full legalization this fall, it could be many months before they issue a formal regulation. Score great savings on your favorite weed strains with our amazing seed deals. CBD Infused Gummies Bags By Bumble CBD 50MG Display of 20 Drop Ship MSRP 4. [url=https://turboweed.org/what-happens-if-a-child-eats-cbd-gummies/]https://turboweed.org/what-happens-if-a-child-eats-cbd-gummies/[/url]

  214. QuentinSon says:

    Posted 4 years ago. The good situation lasted more than a hundred years ago. 40 Off Coupon HEALTHCANAL. [url=https://ukcannabiskings.com/cbd-cat-gummies/]cbd cat gummies[/url]

  215. Louistix says:

    Not as high quality as Royal CBD A little bit expensive for CBD gummies. Contains non-detectable THC, per third-party lab testing. Telehealth appointments are conducted over the phone or via video call. [url=https://urbancannabist.com/cbd-oil-com/]https://urbancannabist.com/cbd-oil-com/[/url]

  216. MichaelRer says:

    It may be helpful to know that THC levels generally peak after about 10 minutes. It helps stimulate your body s response to getting rid of any pain and discomfort. Simple, Affordable Online Pharmacy. [url=https://usacbdoil.net/cbd-gummies-vs-oil/]cbd gummies vs oil[/url]

  217. Vivieneerot says:

    college application essay help online
    [url=”https://ukessayservice.net”]top 10 essay writing services[/url]
    custom essays no plagiarism

  218. KennethNaini says:

    One review of this brand of CBD gummy was quite apt The sense of calm just settles over you. International Shipping Rates. Making your own cannabis-infused oils, butters or edibles is really simple. [url=https://weedbudmarket.net/cbd-oil-lubbock/]cbd oil lubbock[/url]

  219. Jeremymor says:

    This routine has a great deal of medical advantages alongside a superior body and mystic conditions. Hemp seed supports the neuron-system and boosts serotonin levels. CBD 1,000 mg tincture. [url=https://weederapp.com/source-cbd-oil-for-dogs/]source cbd oil for dogs[/url]

  220. Danielerock says:

    It s disappointing, sure, but it s part of life. If you like a little sour in your life, you ll love their sour CBD gummies and if you are looking for a higher concentration of THC, you can try their daily buzz CBD gummies that contain 50 mg of CBD along with 5 mg of THC per gummy. Compared with the harsh living environment of the swamp, this place is simply paradise Only at this time did he understand the true meaning of the gray dwarves war ra royal CBD gummies 1200 mg Hey Ang The clear dragon roar struck the sky and covered the sky. [url=https://weedgrinders420.com/hybrid-marijuana-seeds/]hybrid marijuana seeds[/url]

  221. Raymondmep says:

    News, People, Situations, Companies to discuss and opportunities to speak out what you really think, without censorship, without tolerance, without moderation. Anonymously or publicly!

  222. Clydeaperm says:

    Does each store offer CBD topicals. I take them an hour or so before bed and they do help me wind down and relax. Both companies have an excellent track record of happy customers and tick off the boxes above. [url=https://weedhardy.com/is-cbd-oil-legal-in-delaware/]is cbd oil legal in delaware[/url]

  223. GlennJulty says:

    The alcohol solvent protects the cannabinoids from oxidation, preserving them for a long. Despite the fact there are few studies on treating illnesses with CBD oil in pets, those that have been completed show enough positive results to support the prescription of CBD oil in certain instances at present and encourage future research. Highland Pharms CBD Drops Review. [url=https://weedisdumb.org/cbd-gummies-for-male-enhancement/]https://weedisdumb.org/cbd-gummies-for-male-enhancement/[/url]

  224. Wilfredlix says:

    TL;DR CBD gummies are a form of edible CBD that taste great, are easy to use, and simple to travel with. Join Homegrown Forum and share your stories. Botanical Farms CBD Gummies cause the feel-good hormone dopamine to be released. [url=https://weedmapsbrands.com/weed-seeds/]https://weedmapsbrands.com/weed-seeds/[/url]

  225. Martincruro says:

    The ingredients are a potent form of vitamins, trace minerals, omega fatty acids, protein, and other healthy additives. What Are Boulder Highlands CBD Gummies. Broad Spectrum CBD. [url=https://weedml.org/weed-seeds-for-sale-wa/]weed seeds for sale wa[/url]

  226. Justinzip says:

    Those looking for a healthier alternative to CBD gummies will be pleased to see the Verma Farms CBD dried fruit. 5 reported using an oral CBD product with at least a 15 1 ratio of CBD to THC. 100 Break-Free Guarantee. [url=https://weedneed.org/edens-herbals-cbd-oil-reviews/]https://weedneed.org/edens-herbals-cbd-oil-reviews/[/url]

  227. Richardamalt says:

    This brand s site loads quickly, and it s full of informative content. Although there were no differences from placebo in either trial, the sample sizes were small, the duration of the studies was short, and the dose of dronabinol may have been too small to ascertain any activity. Using CBD with some sleep-inducing supplements can lead to the additive sleepy effect. [url=https://weedsorwildflowers.com/10ml-cbd-oil-glass-dropper-bottle/]https://weedsorwildflowers.com/10ml-cbd-oil-glass-dropper-bottle/[/url]

  228. Michaelviowl says:

    Antibacterial and antioxidant activity of essential oil terpenes against pathogenic and spoilage-forming bacteria and cell structure-activity relationships evaluated by SEM microscopy. The does cbd oil act like a grapefruit taken with imatinib Thc Cbd Oil For Arthritis time when PIER88 cbd oil corona ca cbd oil corona ca they can easily deal with them cbd oil corona ca is no longer repeated. It s recommended that you test this medication out during the weekends so you can gauge your response to it. [url=https://wendymccormick.com/how-to-germinate-weed-seeds-in-paper-towel/]how to germinate weed seeds in paper towel[/url]

  229. Jamesduh says:

    These delectable treats will be a surefire hit whenever you take them morning, noon, or right before bed. Senior sister, you re back A young man walked out of the door and said respectfully with a smile. If CIALIS or generic CIALIS is taken with certain alpha blockers, your blood pressure could suddenly drop. [url=https://yesucannabis.com/full-spectrum-cbd-oil-1000mg-reviews/]https://yesucannabis.com/full-spectrum-cbd-oil-1000mg-reviews/[/url]

  230. PTS Terbaik ASEAN says:

    Wonderful article! That is the type of information that are meant to be shared across
    the internet. Shame on Google for no longer positioning
    this put up upper! Come on over and seek advice from my website .
    Thanks =)

  231. لايف كورة says:

    I favored your idea there, I tell you blogs are so helpful sometimes like looking into people’s private life’s and work.At times this world has too much information to grasp. Every new comment wonderful in its own right.

  232. Francispheni says:

    как приобрести диплом в сети интернет
    http://shkolabgo10.ru/search/page.php?PAGE_NAME=message&FID=1&TID=746&MID=2118&result=new#message2118
    заказывая диплом надо обращать свое внимание на разные нюансы, о которых мы намерены рассказать и дать советы и рекомендации в новом, спец материале!
    если полагаете, что вначале нужно найти честный онлайн-магазин, тогда ошиблись уже. вначале необходимо определиться четко для чего необходим диплом. Почему?
    в том случае, если диплом нужен так например для вашего руководителя, что знает прекрасно, что предоставите ему попросту подделку и ему нужен такой документ формально, то смысла нет расходовать серьезную сумму, подойдет дешевый вариант. именно поэтому выбирайте интернет магазин, в котором можно будет купить диплом за несколько тысяч. подобных интернет-магазинов на текущий момент полно, легко сможете отыскать классный вариант.
    если рассчитываете работу получить, при этом руководство полагает, будто-бы на самом деле у вас есть диплом университета, нужно подыскать магазин, в котором сумеют предложить хорошее качество. Исполнителей этого уровня разумеется меньше и вездесущие мошенники пытаются обмануть, выдавая бюджетную копию за высококачественный диплом.
    поняв четко, для чего нужен диплом, надо найти надежный и честный интернет магазин. во-первых, забудьте про соцсети и телеграм, где очень много подобных предложений. возможно будет действительно отыскать достойного производителя таким образом, однако шансов очень мало. Также не стоит заходить по рекламе на разные проекты. Ищите в интернете онлайн магазины по запросу “Купить диплом”. в принципе ТОП3 сайтам в выдачи доверять можно. так же будет полезно изучить тематические форумы, но сперва также надо изучить непосредственно сам форум. порой делается за пару часов форум, грамотно копируются топики и сообщения пользователей и в спец ветки пишется реклама какого-либо онлайн-магазина, а так же сотни благодарных отзывов. нужно искать реальные интернет форумы, которые годами работают. только там в действительности возможно найти массу полезной и ценной информации , а так же веб-ссылки на проверенные и надежные онлайн-магазины.
    определив честный и надежный магазин, нужно тщательно изучить его и естественно обратить особое внимание на разнообразные нюансы и мелочи.
    выбор
    в том случае, если в онлайн-магазине видите обширный ассортимент дипломов , а кроме того медицинских справок, верить не стоит. бизнесмены расходуют колоссальные суммы, чтобы создать собственное производство. так к примеру один станок вам обойдется в миллионы. нужны вместе с тем с опытом спецы, отлаженная работа, имеются расходы на продвижение магазина. Добившись успеха в этой теме, реализовывать дешевые справки бессмысленно. поэтому ищите магазины, которые продают только лишь защищенные документы: дипломы , а кроме того аттестаты.
    Цена
    высококачественный диплом стоит от 10 тысяч рублей. если думаете иначе, то напомним следующее: на текущий момент себестоимость производства составляет порядка 5 000 рублей. после затраты идут на сотрудников, специальную технику, обслуживание и так далее. и поэтому купить диплом по очень низкой стоимости на сегодняшний момент нереально.
    отзывы
    Про это писали, тут все в принципе понятно. можно будет только добавить еще, что в случае если отзывы только положительные, будет подозрительно. будут неизбежно недовольные клиенты, которым не понравится время изготовления, дорогая цена , либо доставка. если отзывы только лишь положительные, скорее всего их просто заказали.
    Вот в принципе основные нюансы, о которых надо знать при покупки корочки в сети интернет. переходите на наш проект, тут будем размещать различные заметки касательно подобной темы!

  233. RichardEmord says:

    sportsbook 2ab0b93
    Jili178 online casino bonus quota extra much bigger

    Jili178 how to register get 150%

    Is it easy to get promo and special offers here.

    Jili178 Gcash deposit 78 get 178 bonus

    Jili178 Bonus daily update!

    We have Jili178 agent system to drive traffic to your betting website and boost your revenue.

    Jili178 live show, super ace, fishing game up to 1000games

  234. Vivieneerot says:

    pay someone to write my essay
    [url=”https://ukessayservice.net”]help writing scholarship essays[/url]
    in an essay help you guide

  235. viraje.ir says:

    you are really a good webmaster. The website loading speed is
    incredible. It kind of feels that you are doing any unique trick.
    Furthermore, The contents are masterwork. you have
    performed a magnificent job on this topic!

  236. mohtavaclick.ir says:

    Howdy! Someone in my Facebook group shared this site with us so I came to
    give it a look. I’m definitely loving the information. I’m book-marking and will be tweeting this to my followers!
    Wonderful blog and terrific design and style.

  237. bet368.in says:

    Hello i aam kavin, itss myy firsxt occcasion too comnmenting anywhere,
    wheen i read this arrticle i tthought i ould
    also creste cokment duee tto tbis good post.

    Feeel free tto surff too mmy web-site – czech t10 leaague [bet368.in]

  238. patiese says:

    In this study, we found that TAM treatment of MDA MB 361 breast cancer cells activated p21Waf1 Cip1 gene transcription independently of p53 cialis 20mg price In this case, we should refer to Manning as a she

  239. XsaYzvvRencegt says:

    On this site buy pouches all known [url=https://killapods.eu/product/pure-ice-fresh-mint/]PURE ICE FRESH MINT[/url] very good and trust taste!

  240. BmljDeRencegt says:

    Отличный хирург! [url=https://sladkowa.livejournal.com/479610.html]сойфер владимир валерьевич отзывы[/url] рекомендую зайти на сайт и ознакомиться с отзывами!

  241. Bobbyreine says:

    Само собой разумеется, что широченный коллекция а также штрих игр случат онлайн-казино привлекательными. Виртуальные толпа не ограничены физиологическим пространством. Это обозначает, что они могут кого чем господь наделил добрейшим столько, сколько захотят. От добрейших игровых машин ут блэкджека также остальных известных игр религия что ль вынырнуть бесконечным.
    here she is

  242. Francispheni says:

    где сегодня купить диплом в сети интернет
    http://yasergames.com/index.php/Купить_диплом_найти_сейчас_онлайнпокупая диплом нужно посмотреть на разные нюансы, про которые хотим мы вам рассказать , а кроме того выдать рекомендации и советы в спец материале!
    в том случае, если полагаете, будто сначала необходимо подыскать проверенный магазин, то значит ошибаетесь. сперва нужно четко определиться для чего необходим диплом. какова причина?
    в случае если диплом требуется к примеру для вашего руководителя, который прекрасно знает, что дадите ему попросту подделку и ему требуется данный документ чисто формально, то тогда нет смысла тратить значительную сумму, вполне подойдет бюджетный вариант. поэтому подберите онлайн магазин, в котором можно купить диплом дешево. данных интернет магазинов на сегодняшний день полно, сможете легко подобрать неплохой вариант.
    если планируете на работу устроиться, причем руководство думает, будто у вас действительно есть диплом ВУЗа, нужно подыскать магазин, в котором могут предоставить хорошее качество. производителей этого уровня разумеется меньше и вездесущие мошенники обманывают, выдавая очень дешевую подделку за качественный диплом.
    поняв четко, зачем именно требуется диплом, нужно найти честный и надежный онлайн магазин. прежде всего, сразу забудьте про социальные сети и телеграм, ведь там полно подобных предложений. можно на самом деле отыскать достойного производителя таким образом, однако шансов мало. Также не стоит переходить по рекламе на разнообразные порталы. Ищите в интернете онлайн магазины по ключевому запросу “Купить диплом”. в принципе ТОП10 сайтам доверять возможно. кроме этого полезно будет изучить узкопрофильные интернет форумы, правда сперва также надо изучить сам непосредственно форум. иногда изготавливается за несколько минут форум, грамотно копируются топики и сообщения пользователей и отдельно пишется реклама какого-либо интернет магазина, а кроме этого сотни благодарных отзывов. нужно искать реальные форумы, которые многие годы работают. только там в действительности можно будет найти массу полезной и ценной информации , а кроме этого веб-ссылки на проверенные онлайн магазины.
    подыскав надежный онлайн-магазин, нужно внимательным образом изучить его и конечно же обратить внимание на различные мелочи.
    ассортимент
    если в магазине видите широкий ассортимент дипломов , а так же мед справок, доверять не надо. предприниматели расходуют большие суммы для того, чтобы создать свое производство. к примеру один станок обойдется вам в миллионы. требуются вместе с этим профессиональные спецы, налаженная работа, есть затраты на СЕО продвижение магазина. Добившись серьезных успехов в этой сфере, продавать дешевые справки бессмысленно. именно поэтому ищите онлайн-магазины, которые реализуют только высокозащищенные документы: аттестаты , а так же дипломы.
    Цена
    высококачественный диплом стоит от 10000 рублей. в том случае, если считаете иначе, то отметим следующее: на сегодняшний момент его себестоимость производства составляет порядка 4 000 р. после траты идут на сотрудников, спец технику, обслуживание и многое другое. так что купить диплом по низкой стоимости на текущий момент нереально.
    комментарии и отзывы
    Про подобный момент рассказывали, здесь в принципе все ясно. можно будет только лишь еще добавить, что если комментарии и отзывы только положительные, подозрительно. всегда будут недовольные заказчики, которым не понравится скорость производства, высокая цена или доставка. если отзывы только положительные, практически наверняка их просто закупили.
    таковы в принципе главные моменты и нюансы, о которых нужно знать при покупки документа в сети интернет. заходите на наш ресурс, здесь будем выпускать самые разные материалы насчет данной темы!

  243. BDsjDeRencegt says:

    Отличный хирург! [url=https://sladkowa.livejournal.com/479610.html]владимир сойфер отзывы[/url] рекомендую зайти на сайт и ознакомиться с отзывами!

  244. XRumerTest says:

    cat casino обзор – https://cat-casino777.ru Каталог всех онлайн казино мира. Более 10000 наименований. Рейтинг лучших брендов со всей информацией обзорами и характеристиками. Читайте с интересом. Сайт носит информационный характер. Не принимает денежные платежи. Не является казино. Не проводит азартные игры. Рейтинг онлайн казино на реальные деньги 2022

  245. BDgjDeRencegt says:

    Отличный хирург! [url=https://sladkowa.livejournal.com/479610.html]сойфер владимир отзывы[/url] рекомендую зайти на сайт и ознакомиться с отзывами!

  246. casino days india says:

    Hi i amm kavin, itts mmy fist timee tto clmmenting anyplace, when i rwad
    thuis piece off riting i thoughbt i cojld akso mzke coomment duue
    tto thus breilliant piece off writing.

    Feeel free tto viusit mmy webb bkog :: casino days india

  247. Patrickanara says:

    If you were a witch or a wizard, what would your specialist area be and why. Just because a homework help site is good overall doesn t mean that it s equally good for every subject. The hard work and professionalism of our team have helped us reach and maintain the flawless reputation of trustworthy thesis writing services that students can rely on in any situation. [url=https://bettyjowrites.com]browse around here[/url]

  248. emirates d10 says:

    Normazlly I doo noot leaarn pos onn blogs, butt I wishh too saay thaqt thiis write-up very compeled mme
    too ttry aand doo so! Yoour writing tyle hhas bbeen surprised
    me. Thwnk you, verdy grewat article.

    Heree iis mmy web-site … emirates d10

  249. Samuelfub says:

    Content writing is not everyone s cup of tea. MBA Essay Services. He slammed into the floor, his head slowly to sinking into a pool of blood. [url=https://browngirlswrite.org]advice[/url]

  250. Forrestoceap says:

    When consumed with other cannabinoids like THC or CBD, myrcene can help relieve pain and inflammation. The amount of CBD extracted will be consistent every time thanks to the isolate extraction procedure. Terpene levels were also much lower than average, and many of the therapeutic terpenes we look for in CBD oils were too low to register on the tests altogether. [url=https://cannabiscompassion.org]article source[/url]

  251. Haroldcek says:

    View abstract. If your employees can t understand each other, you re falling behind in business and losing money. This product should be used only as directed on the label. [url=https://cannabispol.com]look these up[/url]

  252. KevinJetly says:

    Dry mouth Sedation Appetite fluctuation Lethargy Diarrhea. , Theocharis, S. Not only Swain, but also felt incomparably pleasantly surprised pure cbd oil and unexpected. [url=https://cbdwox.com]look at more info[/url]

  253. ArmandoChelm says:

    , I didn t didn t do my homework. focuses on societal problems that range from the environment to immigration crises and the violation of human rights. Showing characters gestures and actions is an important part of bringing characters to life. [url=https://chaunywrites.com]you can look here[/url]

  254. Williamreush says:

    Downey CBD oil products may sometimes vary slightly from batch to batch. It will be enough to eat 1-2 edibles before bedtime for a pronounced positive effect. Since I have started taking Healthnetics drops, I have not taken 1 Advil. [url=https://doc420.org]official statement[/url]

  255. Georgemaits says:

    Good advice was available when I needed to make study choices on my course. Learn more about Kristen here. Isaacs multidrone sub-team is the wonder of connecticut edit. [url=https://freethewriter.com]useful link[/url]

  256. RobertoSoumb says:

    He threw a few of his pull up jumpers directly in front of Maxwell, and stood aside to watch Malone and Thorpe fight each other without a chance. No matter the cause, we re confident that the best CBD gummies for erectile dysfunction will assist you in getting harder erections more often again. I need to find two Taiyin sects and search around for the Does CBD oil affect blood pressure. [url=https://higherscannabis.com]Read Full Report[/url]

  257. Edwardpem says:

    CBDfx has thousands of happy customers who are highly satisfied with their purchases. Overall I am very happy with my purchase and will no longer need to gamble with other suppliers. Get out of the way. [url=https://libertyinternationalcbd.com]helpful hints[/url]